第119回医師国家試験 皮膚科問題を解く(全23問)

疾患と好発部位の組み合わせで誤っているのはどれか。

1. 疥癬 - 外陰部
2. ケロイド - 耳介
3. 脂腺母斑 - 頭部
4. 血管性浮腫 - 口唇
5. ケラトアカントーマ - 臍部

54歳の男性。瘙痒を伴う体幹と四肢の皮疹を主訴に来院した。20年前から頭痛に対してNSAIDを頓用している。2年前から6か月に1回程度、同様の皮疹が同じ部位に生じ、約2週間で自然消退して、色素沈着が残るようになった。3日前にNSAIDを内服後、いつもと同じ部位に皮疹が出現した。薬剤リンパ球刺激試験でNSAIDは陽性であった。体幹の写真（別冊No.4）を別に示す。

診断はどれか。

1. 固定薬疹
2. 尋常性乾癬
3. 薬剤性過敏症症候群
4. Gibertばら色粃糠疹
5. Stevens-Johnson症候群

56歳の女性。指先の着白化を主訴に来院した。3か月前から寒いところで指先が白くなることを自覚したため受診した。白くなった後は紫、その後に赤へと変化するという。体温36.2℃。脈拍72/分、整。血圧120/76 mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜に貧血を認めない。関節の腫脹や圧痛を認めない。手の写真（No.6A、B）を別に示す。血液生化学所見：CK 121 U/L（基準41～153）。免疫血清学所見：CRP 0.1 mg/dL、抗核抗体640倍（基準20以下）、リウマトイド因子（RF）86 IU/mL（基準20未満）、血清補体値（CH50）34 U/mL（基準30～40）、C3 88 mg/dL（基準52～112）、C4 36 mg/dL（基準16～51）。爪郭部のダーモスコピー像（別冊No.6C）を別に示す。

診断はどれか。

1. 皮膚筋炎
2. 関節リウマチ
3. 全身性強皮症
4. 結節性多発動脈炎
5. 抗リン脂質抗体症候群

9か月の女児。けいれんを主訴に両親に連れられて来院した。生後5か月で腹部に皮疹があることに母親が気付いていた。2週間前から両上肢を伸展させ、しばしば頭部を前屈する動作が出現した。約5秒間隔で10回以上反復し、次第に頻度が増加して毎日みられるようになった。同時期からあやし笑いが乏しくなり、ひとり座りが不安定になった。
身長70.5 cm、体重8.2 kg。体温36.3℃。脈拍108/分、整。血圧82/48 mmHg。呼吸数32/分、SpO₂ 99%（room air）。心音と呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。体幹と大腿部に皮疹を3個認める。頭部単純MRIのT2強調水平断像（別冊No.7A）と大腿部の皮疹の写真（別冊No.7B）を別に示す。

最も考えられる疾患はどれか。

1. 尋常性白斑
2. 結節性硬化症
3. 神経線維腫症1型
4. Sturge-Weber症候群
5. von Hippel-Lindau病

20歳の女性。瘙痒を伴う体幹と四肢の皮疹を主訴に来院した。全身に皮疹が出現し、瘙痒で夜も眠れていない。既往歴にアレルギー性鼻炎がある。エビ、豚肉、卵および牛乳のアレルギーがある。乳児期から瘙痒を伴う皮疹が左右対称性に生じ、消長を繰り返している。小児期は頭部および顔面に紅斑、鱗屑および漿液性丘疹を生じていた。学童期は肘窩や膝窩などに掻破痕を伴う苔癬化局面を形成した。弟に同様の皮膚症状がある。掻破による痒疹と苔癬化局面が全身に多発している。背部の皮疹の写真 (別冊No. 8) を別に示す。血液所見:赤血球468万、Hb 13.9 g/dL、Ht42%、白血球11,300(桿状核好中球10%、分葉核好中球52%、好酸球17%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球14%)、血小板45万。血液生化学所見:LD276 U/L(基準124~222)。免疫血清学所見:CRP 0.3 mg/dL、IgE 13,384 IU/mL(基準170以下)。病変部の病理検査で表皮内に異型リンパ球の浸潤を認めない。

皮膚症状に対する適切な治療はどれか。

1. 抗菌薬内服
2. コルヒチン内服
3. 活性型ビタミンD3外用
4. 抗ロイコトリエン薬内服
5. 副腎皮質ステロイド外用

16歳の男子。発熱と皮疹を主訴に来院した。幼少期からアトピー性皮膚炎で治療を受けていたが、3か月前から治療を中断していた。2日前から39.9℃の発熱があり、顔面に皮疹が出現し体幹にも拡大したため受診した。疼痛はない。顔面と体幹に小水疱、びらん及び紅斑を両側性に認めた。顔面の写真 (別冊No. 26) を別に示す。

原因で最も考えられるのはどれか。

1. サイトメガロウイルス
2. 単純ヘルペスウイルス
3. 水痘・帯状疱疹ウイルス
4. ヒトヘルペスウイルス6
5. Epstein-Barr(EB)ウイルス

40歳の男性。関節痛と皮疹を主訴に来院した。以前から皮疹を繰り返していたが、約3か月前から背部の皮疹が拡大してきた。同時期から手指の関節痛、腰痛および臀部痛を自覚するようになった。貼付剤で様子をみていたが、改善を認めないため受診した。意識は清明。体温36.5℃。上腕部と背部に皮疹を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。両手の爪に点状陥凹を認める。両手の示指、中指、環指の遠位指節間関節および近位指節間関節に腫脹と圧痛を認める。アキレス腱付着部に軽度の圧痛を認める。血液所見：赤血球452万、Hb 14.1 g/dL、Ht 45%、白血球5,600、血小板16万。免疫血清学所見：CRP 0.3 mg/dL、リウマトイド因子 (RF) <陰性>、抗核抗体<陰性>。背部の写真 (別冊No. 28) を別に示す。この患者でみられる可能性が高いのはどれか。

1. 白内障
2. 外陰部潰瘍
3. 心嚢液貯留
4. 仙腸関節炎
5. 多発単神経炎

54歳の女性。右前額部から鼻背にかけての疼痛を伴う皮疹を主訴に来院した。2日前から右前額部のピリピリする疼痛を自覚していた。昨夜から、前額部から右上眼瞼および鼻背に水疱を伴う集簇した皮疹が出現した。

患者への説明で正しいのはどれか。2つ選べ。

1. 「眼科の受診が必要です」
2. 「水疱を破る必要があります」
3. 「昔かかった麻疹によるものです」
4. 「シャワーを浴びるのは控えましょう」
5. 「皮疹から他人に感染する可能性があります」

疾患とその俗称の組合せで正しいのはどれか。

1. 鶏眼 - うおのめ
2. 色素性母斑 - とびひ
3. 水痘 - みずいぼ
4. 麦粒腫 - そばかす
5. 風疹 - はしか

自己抗体と臓器障害の組合せで正しいのはどれか。

1. 抗MDA5抗体 - 間質性腎炎
2. 抗Mi-2抗体 - 蝶形紅斑
3. 抗SS-A抗体 - 皮膚硬化
4. 抗TIF1-γ抗体 - 硬化性胆管炎
5. 抗アミノアシルtRNA合成酵素抗体<抗ARS抗体> - 間質性肺炎

抗リン脂質抗体症候群の徴候はどれか。2つ選べ。

1. 脳梗塞
2. 不育症
3. 早発閉経
4. 指尖部陥凹性瘢痕
5. 口腔粘膜再発性潰瘍

83歳の男性。陰嚢の皮疹を主訴に来院した。9か月前から左陰嚢に痛みや痒みを伴わない皮疹が出現し、自宅近くの医療機関で外用薬による治療をしていたが、次第に拡大してきたため紹介受診した。陰部の写真(別冊No. 6A)と生検組織のH-E染色標本(別冊No. 6B)とを別に示す。

診断はどれか。

1. Bowen病
2. 悪性黒色腫
3. 基底細胞癌
4. 脂漏性角化症
5. 乳房外Paget病

28歳の女性。妊娠に関する相談のため来院した。3年前から全身性エリテマトー デス(SLE)で自宅近くの医療機関に通院しており、グルココルチコイドの内服で、 病状は1年以上前から安定している。近い将来、挙児を希望しており相談のため紹介受診した。体温36.5℃。脈拍68/分、整。血圧108/62 mmHg。顔面、体幹および四肢に皮疹を認めない。心音と呼吸音に異常を認めない。下腿に浮腫を認めない。(持参した前医の検査データ)尿所見:蛋白(-)、潜血(-)。血液所見:赤血球 439万、Hb 12.0g/dL、白血球4,200、血小板15万。血液生化学所見:尿素窒素 10 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL。免疫血清学所見:CRP 0.1 mg/dL、リウマ トイド因子(RF)80 IU/mL (基準20未満)、抗核抗体1,280倍(基準20以下)、抗 dsDNA抗体23 IU/mL (基準12以下)、抗Sm抗体陽性、抗RNP抗体陽性、抗 SS-A抗体陽性、抗リン脂質抗体陰性、血清補体価(CH50) 35 U/mL (基準 30~40)、C3 84 mg/dL (基準52~112)、C4 29 mg/dL (基準16~51)。診察の結果、 妊娠は可能と判断された。

この患者でみられる自己抗体で妊娠の際に胎児に影響を与える可能性があるのはどれか。

1. 抗Sm抗体
2. 抗RNP抗体
3. 抗SS-A抗体
4. 抗dsDNA抗体
5. リウマトイド因子(RF)

68歳の女性。右上肢の腫れと強い痛みを主訴に来院した。昨夜から右中指の腫れと痛みを自覚していたが、今朝には腫脹と強い痛みが上腕まで拡大し、我慢する ことが出来なくなったため受診した。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。体温37.9℃。脈拍112/分、整。血圧82/60 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 99%(room air)。右手中から上腕部の腫脹と圧痛を認める。右中指から手首にかけての皮膚所見(別冊No. 9A)を別に示す。血液所見:Hb 12.3 g/dL、白血球16,300、血小板20万。血液生化学所見:アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 88 U/L、ALT 20 U/L、LD 310 U/L (基準 124~222)、CK 720 U/L (基準 41~153)、尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL。CRP 30 mg/dL。右上腕造影CTでは筋間組織に液体貯留と筋肉内の造影不良域を認めるが、ガス像は認めない。来院翌日に陽性となった血液培養のボトル内容のGram染色標本(別冊No. 9B)を別に示す。

原因微生物はどれか。

1. Clostridium pefringens
2. Pseudomonas aeruginosa
3. Staphylococcus aureus
4. Streptococcus pyogenes
5. Vibrio vulnificus

66歳の女性。微熱および持続する咳嗽を主訴に来院した。1年前から間質性肺炎を伴う関節リウマチに対して抗TNF-α抗体製剤とNSAIDで治療されている。他に骨粗鬆症と逆流性食道炎でカルシウム製剤、活性型ビタミンD製剤およびプロトンポンプ阻害薬を内服している。精査の結果、間質性肺炎の増悪はなく、肺結核と診断された。

中止すべき薬剤はどれか。

1. NSAID
2. カルシウム製剤
3. 抗TNF-α抗体製剤
4. プロトンポンプ阻害薬
5. 活性型ビタミンD製剤

8歳の女児。膝が痛くて歩けないことを主訴に両親に連れられて来院した。3日前から左膝の痛みが生じ、2日前に発熱を認めた。昨日から左膝が痛くて歩けなく なった。薬剤に対するアレルギーはない。意識は清明。身長125cm、体重27kg。 体温37.3℃。脈拍100/分、整。血圧110/60 mmHg。呼吸数24/分。咽頭に発赤 は認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。左膝の写真(別冊No. 11)を別に示す。左膝の関節可動域に制限を認めない。血液所見:赤血球403万、Hb 11.3 g/dL、Ht 35%、白血球14,000(桿状核好 中球6%、分葉核好中球67%、好酸球1%、単球12%、リンパ球14%)、血小板 34万。血液生化学所見:総蛋白6.7 g/dL、AST 35 U/L、ALT 23 U/L、 LD 358 U/L (基準 145~320)。CRP 18 mg/dL。膝関節 MRIで関節腔や骨髄に異常を認めない。

初期治療で投与すべきなのはどれか。

1. クラリスロマイシン
2. クリンダマイシン
3. セファゾリン
4. メロペネム
5. レボフロキサシン

10か月の男児。発熱を主訴に両親に連れられて来院した。3日前から38℃台の発熱が持続し、本日解熱した直後に全身の発疹が出現したため受診した。発熱時には機嫌は良く、軽度の軟便があった。解熱後は不機嫌であった。身長68cm、体重 9 kg。体温36.5℃。脈拍112/分、整。血圧98/52 mmHg。呼吸数30/分。SpO2 98%(room air)。体幹部を中心に斑状の紅色丘疹を認める。全身状態は良好であり、眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。咽頭に軽度の発赤を認める。口腔の紅潮は認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。 腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。

考えられる原因ウイルスはどれか。

1. 風疹ウイルス
2. 麻疹ウイルス
3. パルボウイルスB19
4. ヒトヘルペスウイルス6
5. Epstein-Bar(EB)ウイルス

80歳の男性。皮疹を主訴に来院した。3週間前から、体幹および四肢に水疱やびらんが出現し、徐々に増数、拡大してきたため受診した。皮膚生検組織のH-E 染色標本(別冊No. 24)を別に示す。蛍光抗体直接法で表皮基底膜部にIgGとC3との線状沈着を認める。食塩水処理皮膚を用いた蛍光抗体間接法で表皮側にIgGの 陽性反応を認める。

診断はどれか。

1. 尋常性天疱瘡
2. 水疱性類天疱瘡
3. Hailey-Hailey病
4. 後天性表皮水疱症
5. 先天性表皮水疱症

1歳の男児。全身の皮疹を主訴に母親に連れられて来院した。2週間前に感冒様症状があり、その後、感冒様症状は改善したが、1週間前から下肢の皮疹が出現した。2日前から全身に皮疹を認めるようになったため受診した。腹痛および関節痛は認めない。関節内出血や筋肉内出血の既往はない。家族歴に特記すべきことはない。身長80cm、体重10kg。体温36.5℃。脈拍120/分、整。呼吸数32/分。顔色 良好、眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。咽頭に発赤を認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾 を触知しない。皮疹は上からガラス板で圧迫しても退色しない。頰部、腹部および左下腿の皮疹の写真(別冊No. 5A~C)を別に示す。

予想される血液検査値はどれか。

1. PT延長
2. APTT延長
3. 血小板数低値
4. Dダイマー高値
5. フィブリノゲン低値

皮膚の構造や機能で正しいのはどれか。

1. Merkel細胞は免疫担当細胞である。
2. 皮脂の主成分はコレステロールである。
3. チロシナーゼはメラニン生成に必須である。
4. アポクリン汗腺の導管は表皮に直接開口する。
5. ヘミデスモソームは表皮細胞間の接着に関わる。

45歳の男性。2か月前から生じた右腋窩の皮疹を主訴に来院した。被覆皮膚と癒着し波動を触れる径20mmの皮疹を認める。腋窩の写真(別冊No. 4A)と皮疹部 の超音波像(別冊No. 4B)とを別に示す。

この皮疹の種類はどれか。

1. 丘疹
2. 苔癬
3. 嚢腫
4. 膿疱
5. 膨疹

56歳の男性。左下腿の挫創を主訴に来院した。5日前に発生した地震で、倒れ た家具が接触して受傷したが治療できずそのままにしていた。2日前から創部の痛みが悪化し膿性浸出液を認めるようになった。来院時の創部の写真(別冊No. 6)を別に示す。

創部を消毒する前に行うのはどれか。2つ選べ。

1. 抗菌薬外用
2. 洗浄
3. 創部培養
4. ドレーン留置
5. 縫合

73歳の女性。記銘力低下を主訴に長女に連れられて来院した。

現病歴: 2か月前から急に物忘れがひどくなり、家族に心配され来院した。バスに乗って買い物に行っても、レジでの支払いができなくなり、生活用品は長女が買って届けている。食事は宅配のお弁当を利用しており、ひとりで食べられ る。しかし偏食のため食べ残しが多い。着替えは自分でできる。最近は家で過ごす時間が長くなり、友人から誘われても趣味のゲートボールに行かなくなった。

既往歴: 18歳時に虫垂炎で手術歴あり。

生活歴: 喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。車で30分の距離に長女夫婦が住んでいる。アレルギー歴はない。

家族歴: 父は心筋梗塞で死亡。母は肺炎で死亡。夫は梅毒罹患歴があり、3年前、75歳時に膵癌で死亡。

現症: 意識は清明。意思疎通は可能で、礼節は保たれている。身長157cm、 体重52kg。体温36.2℃。脈拍84/分、整。血圧128/76 mmHg。呼吸数12/分。 皮膚と粘膜に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は右下腹部 に手術痕を認める。歩行はゆっくりだが、前傾姿勢は認めない。

検査所見:尿所見:蛋白(一)、糖(一)。血液所見:赤血球438万、 Hb 13.2 g/dL、Ht40%、白血球6,800、血小板21万。血液生化学所見:総蛋白 6.5g/dL、アルブミン3.5g/dL、AST 26 U/L、ALT 18 U/L、LD 162 U/L(基準 124~222)、γ-GT 16 U/L (基準9~32)、アンモニア 22 µg/dL (基準18~48)、尿素 窒素 16 mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、血糖96mg/dL、Na 142 mEq/L、 K 4.2 mEq/L、C198 mEq/L、Ca 8.6mg/dL. CRP 0.1 mg/dL。血中梅毒トレポネーマ抗体<TPHA>と非トレポネーマ脂質抗体<RPR>はいずれも陽性、ヒト免疫不全ウイルス<HIV>抗原抗体は陰性であった。頭部単純CTで明らかな異常を認めない。

治療が必要な梅毒と判断し、患者本人と長女に説明することになった。

説明の内容で誤っているのはどれか。

1. 「脳脊髄液検査を行います」
2. 「ペニシリン系抗菌薬で治療します」
3. 「家族の方は抗菌薬の予防内服が必要です」
4. 「治療終了後も定期的に血液検査を行います」
5. 「トイレの共用で家族に感染することはありません」

※3連問のため問題文を一部改変した