皮膚科 皮膚科専門医試験対策

令和6(2024)年度 皮膚科専門医試験 過去問 解答解説 選択問題61〜90

2024-Specialist-3

日本皮膚科学会 皮膚科専門医試験 令和6(2024)年度の解答解説を作成しました

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選択問題31〜60は下記

2024-Specialist-2
令和6(2024)年度 皮膚科専門医試験 過去問 解答解説 選択問題31〜60

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令和6年度(2024年度) 皮膚科専門医試験 過去問 解答解説 選択問題 61〜90

選択問題61：解答 5

表皮融解性魚鱗癬に関する出題

ケラチン10遺伝子変異が原因の場合、掌蹠は侵されないことが多いが個人差はある→5

  • 1. 常染色体優性遺伝疾患だが、孤発例で明らかな家族歴がないことも多い
  • 2. 厚い角化性局面を呈し、独特の臭気を伴う
  • 3. 表皮の脆弱性があり※、とくに乳幼児期は物理的刺激を受けた部位に水疱やびらん形成を繰り返す(=表皮水疱症も鑑別疾患となる)。成長とともに水疱形成は減少し過角化が目立つようになる
  • 4. 表皮融解性魚鱗癬は有棘細胞に発現するケラチン1/10遺伝子変異が原因で、基底層は保たれる。基底細胞で発現するケラチン5/14の異常は単純型表皮水疱症の原因となる
  • 5. ケラチン1遺伝子変異では掌蹠の角化が強く、ケラチン10遺伝子変異では正常なことが多い。ただ過角化が見られる場合もある→△

※組織学的には顆粒変性が見られる

選択肢5について。ケラチン10遺伝子変異が原因の場合は掌蹠病変(-)との記載が多い(「あたらしい皮膚科学」や「皮膚科セミナリウム 魚鱗癬と魚鱗癬症候群 日皮会誌：121(4), 667-673, 2011」)。いちおうMB Dermaでは"ときにKRT10に変異を持つ本症の患者が掌蹠の過角化を呈することがある"とされている。かなり微妙な問題ではあるが他の選択肢が明らかに正しいので、相対的に本選択肢が正解と思われる。

関連問題

選択問題62：解答 4

メラノーマとSpitz母斑の免疫染色像

メラノーマの核にのみ陽性となっており、PRAMEに該当する→4

  • 1. Ki-67：細胞休止期以外の核を染色するため細胞増殖能を反映する(一般論として増殖能が高いほど悪性度が高い腫瘍ということになる)。乳癌の治療方針決定に用いられる
  • 2. S-100：神経系マーカーで、メラノサイトやLangerhans細胞など幅広く陽性となる。特異度が低いため鑑別には用いづらい
  • 3・4. HMB-45・Melan-A(MART-1)：メラノーマに比較的特異性が高いが、Spitz母斑も陽性となる場合があり鑑別には用いづらい。また"細胞質"が染まる
  • 5. PRAME：細胞の核を染め、メラノーマでは陽性となりやすく良性腫瘍(Spitz母斑や青色母斑含む)では陰性が多いことから良悪性の鑑別にも利用可能

悪性黒色腫 免疫染色 (センチネルリンパ節)

悪性黒色腫(メラノーマ)で主に用いられる免疫染色と陽性部位は以下

名称染色部位
HMB-45細胞質
MART-1/Melan-A細胞質
S-100核+細胞質
SOX10核
PRAME核

核で陽性となるSOX10は判別しやすく、悪性黒色腫における感度/特異度も高いため用いられる頻度が増加している

本問においてはKi-67はそもそもメラノサイトと関連がなく、HMB-45/Melan-A/S-100はいずれも細胞質優位に染まるため除外できる

関連問題

選択問題63：解答 3

ネモリズマブ(ミチーガ®)に関する出題

成人アトピー性皮膚炎に対しては60mg 4週間ごと投与となる→3

ネモリズマブ (ミチーガ®)

IL-31RAの抗体製剤。IL-31は皮膚のそう痒感との関わりが強く、下記2疾患の保険適用がある

適用疾患用法用量年齢
アトピー性皮膚炎に伴うそう痒30mg 4週間隔6歳〜13歳
60mg 4週間隔13歳〜
結節性痒疹初回60mg, それ以降30mg 4週間隔13歳〜

"アトピー性皮膚炎に伴うそう痒"に対して使用する場合はEASIスコア≧10点に加えて下記基準を満たす必要がある

  • そう痒VAS≧50 or そう痒NRS≧5
  • かゆみスコア≧3
  • 1. JAK阻害薬ではなく生物学的製剤に分類される。アトピー性皮膚炎におけるJAK阻害薬はバリシチニブ(オルミエント®)・ウパダシチニブ(リンヴォック®)・アブロシチニブ(サイバインコ®)の3種類
  • 2. ターゲットはIL-31受容体A(RA)。IL-13をターゲットとするのはデュピルマブ(デュピクセント®)・トラロキヌマブ(アドトラーザ®)・レブリキズマブ(イブグリース®)の3種類
  • 3. 成人では1回60mg 4週間隔で皮下注射となる
  • 4. アトピー性皮膚炎に使用する場合、小児は6歳からが対象となっている(結節性痒疹は13歳)
  • 5. 他の生物学的製剤と異なり、"アトピー性皮膚炎"ではなく"アトピー性皮膚炎に伴うそう痒"が保険適用病名となっている。ただ皮疹に効かないというわけではない

アトピー性皮膚炎の生物学的製剤やJAK阻害薬については下記も参照

230109-atopicdermatitis-biologics-jakinhibitor
アトピー性皮膚炎 サイトカインと生物学的製剤、JAK阻害薬について

続きを見る

関連問題

ネモリズマブ以外の生物学的製剤/JAK阻害薬についての問題も近年頻出、詳細は上記カード内の記事参照

選択問題64：解答 1, 4, 5

自己抗体のうち、抗細胞質抗体は抗Jo-1抗体・抗MDA5抗体・抗ミトコンドリア抗体→1, 4, 5

これらは抗核抗体が陰性となる点に注意が必要

「間質性肺炎が特徴なものは抗核抗体陰性」と考えるとわかりやすい

*ARS = anti-tRNA synthetases (抗tRNA合成酵素), lcSSc = 限局皮膚硬化型全身性強皮症, MCTD = 混合性結合組織病

皮膚筋炎は自己抗体によって特徴的な症状が異なる

Dermatomyositis-antibody
皮膚筋炎 自己抗体と臨床症状 まとめ

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関連問題

皮膚筋炎と自己抗体に関する出題は多数あり、詳細は上記カード内の記事を参照

選択問題65：解答 2, 3, 4

中高年女性の前胸部や前腕など露光部で角化性紅斑をきたしており、組織学的にはコイロサイトーシスが見られることから疣贅状表皮発育異常症を考える

先天的なHPVに対する免疫異常が原因で、成長に伴い皮膚悪性腫瘍が多発する→2, 3, 4

疣贅状表皮発育異常症

常染色体劣性遺伝疾患で、TMC6やTMC8遺伝子の異常が原因となる

先天的にHPV(human papillomavirus)に対する免疫異常があり、全身とくに露光部で扁平疣贅様の疣贅状病変が多発(HPV-5/8/17/20などが原因)し、青年期に有棘細胞癌など悪性腫瘍へ進展する

癜風に類似した所見となることもある

組織学的には細胞質が明るく腫大した澄明変性細胞が有棘層上層〜顆粒層でみられる

  • 1・2. 皮疹は幼児期から始まり、思春期頃より増加する。自然治癒することはない
  • 3. HPV-5などのHPV感染が原因となる
  • 4. 20〜50%が青年期に癌に進行する、高発がん性遺伝性皮膚疾患
  • 5. 疣贅状表皮発育異常症の原因となるTMC6やTMC8遺伝子は小胞体膜に存在する膜タンパクをコードしている。メバロン酸経路の酵素をコードするMVD遺伝子等の変異が原因となるのは汗孔角化症※

※汗孔角化症も高発がん性皮膚疾患&(病型によっては)露光部に症状をきたしやすいという共通項を持つ。組織ではcornoid lamellaと呼ばれる不全角化細胞の円柱が特徴

関連問題

HPVの型と関連疾患については頻出のため下記にまとめた

HPV(ヒトパピローマウイルス) 型と関連疾患 まとめ

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選択問題66：解答 5

粘膜類天疱瘡に関する出題

水疱性類天疱瘡と比較するとステロイド治療に対して抵抗性→5

  • 1. 水疱やびらんを生じ、治癒後に瘢痕を残す。咽喉頭や食道で瘢痕性狭窄をきたし問題となることがある
  • 2. 粘膜類天疱瘡はBP180(ⅩⅦ型コラーゲン)型の場合C末端に対する自己抗体が生じる。通常保険診療で測定されるのはNC16a領域に対する自己抗体のため、抗体価は陰性〜低値となりやすい
  • 3. 最も多いのはBP180型だが、約25%でラミニン332に対する自己抗体が見られる。ラミニン332型の場合は内臓悪性腫瘍の合併頻度が高い
  • 4. 通常水疱性類天疱瘡と比較して病理組織での炎症細胞浸潤は少ない
  • 5. 一般に粘膜類天疱瘡のステロイド治療に対する反応は水疱性類天疱瘡より悪い

関連問題(粘膜類天疱瘡)

選択問題67：解答 1, 2

光線過敏症やその診断についての出題

  • 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p232(1)/84・230(2・4・5)/330(3)
  • 参考書籍：皮膚科学 第11版 p175・279(1)/111・275(2)/473(3)/111(5)

関連問題

選択問題68：解答 2

項部や上肢、下腿などでそう痒を伴う紅色丘疹が見られる

自宅から離れているさいは症状が改善する点、寝室の隅で虫の糞を示唆する赤黒い小さなシミが見られていることからトコジラミ刺症を考える

トコジラミ刺症

カメムシ目に属するトコジラミに刺されて起こる。"シラミ"とついているがシラミ目ではない

2016-Tokozirami

参考サイトより引用

トコジラミは日中は畳やベッドの隙間に生息しているが、夜間活動してヒトを刺し、露出部で丘疹や結節を生じる

治療はステロイド外用薬が基本

対策

日頃隙間に潜んでいるので燻煙タイプの殺虫剤が効きづらい。またバルサン®などのピレスロイド(フェノトリン)に抵抗性の虫が増加している

このためトコジラミが通るところを推測して「待ち伏せ型」のスプレー式殺虫剤※を使うことが有効

※あらかじめ噴霧しておくことで、そこを通ったトコジラミに対して殺虫効果を発揮する

  • 1. 外因性の要因なのでアトピー素因とは関係しない。本例のように自宅でみられることもあるが、一般にはホテル滞在後などがリスク
  • 2. 数個の皮疹が列序性に見られる点が特徴。吸血中に刺されている人が動くと、口器を刺し変えて近接している部分から吸血するため
  • 3. 治療では対症療法としてステロイド外用や抗ヒスタミン薬内服、二次感染を生じた場合は抗菌薬が用いられる
  • 4. 発生数は1970年頃に一旦激減したが、2005年頃からピレスロイド抵抗性の"スーパートコジラミ"が増加している
  • 5. 皮膚生検では真皮上層の血管周囲に"リンパ球"(CD3陽性T細胞)の浸潤が見られる
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関連問題

選択問題69：解答 1, 5

男性外陰部の難治性紅斑で、組織学的に明るい胞体を有するPaget細胞が見られることから乳房外Paget病(EMPD)の診断

腫瘍細胞はムコ多糖を含み、PAS染色やアルシアンブルー染色で明瞭となる→1, 5

  • 1. PAS染色：ムコ多糖の他、真菌も赤く染める
  • 2. ズダンⅢ染色：脂肪を赤く染める染色
  • 3. コンゴーレッド(congo red)染色：アミロイドを赤く染めアミロイドーシスの診断に用いられる。ただし皮膚アミロイドーシスでは染まりづらく、ダイレクト・ファスト・スカーレット染色のほうがよく用いられる
  • 4. アザン・マロリー染色：膠原線維を青く染める染色
  • 5. アルシアンブルー染色：ムコ多糖を青く染める染色

EMPDにおいては免疫染色でCK7(+), CK20(-), GCDFP-15(+)となることも、Paget現象との鑑別において重要

  • 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p40・456
  • 参考書籍：皮膚科学 第11版 p47・650
  • 参考：病理コア画像>乳房外Paget病 (実際の染色写真が掲載)

関連問題

選択問題70：解答 1

スピロヘータ感染症に分類されるのはライム病→1

スピロヘータはらせん状の形態を持つグラム陰性菌のことで、Borrelia属(ライム病/回帰熱)・Leptospira属(ワイル病)・Treponema pallidum(梅毒)などが該当する。カッコ内は感染症名

  • 1. ライム病：Borrelia(日本ではB. gariniiなど)が原因で、日本では北海道や高地に生息するシュルツェマダニが媒介する感染症。皮膚で慢性遊走性紅斑をきたすことが知られる
  • 2. 猫ひっかき病：グラム陰性桿菌であるBartonella henselaeが原因。猫に引っかかれたり、ノミが媒介することで発症する
  • 3. 日本紅斑熱：Rickettsia japonicaが原因で、マダニが媒介する感染症
  • 4. ツツガムシ病：Orientia tsutsugamushiが原因で、ツツガムシ(ダニの一種)が媒介する感染症
  • 5. 重症熱性血小板減少症候群(SFTS)：RNAウイルスであるSFTSウイルスが原因でマダニが媒介する感染症。皮膚症状は少ないが胃腸症状をきたし、国内では西日本に好発

※Rickettsia japonicaとOrientia tsutsugamushiはいずれもリケッチア(偏性細胞内寄生菌)に分類される

  • 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p567(1)/530(2)/570(3)/569(4・5)
  • 参考書籍：皮膚科学 第11版 p933(1)/859(2)/932(3)/930(4・5)

関連問題

ライム病や日本紅斑熱は「マダニなどの動物が媒介する感染症」として教科書でもまとめて扱われていることが多い。類似点も多く混同しやすいので整理しておく

選択問題71：解答 5?

ムスカリンM3受容体の発現部位を問う問題

エクリン発汗はアセチルコリンが汗腺に存在するムスカリンM3受容体に結合して生じる

2024-MuscarinicM3receptor

参考サイトより引用

  • 1〜3. ：汗管が角層〜表皮内〜真皮浅層を貫く部分に該当する。足底なので角層が分厚い
  • 4.：一見汗腺に見えるが、管腔側が好酸性に染まっておりどちらかというと汗管と思われる。エクリン汗管は管腔側のクチクラ細胞(好酸性の豊富な細胞質をもつ)と、外側のポロイド細胞(細胞質に乏しい)から構成される
  • 5. エクリン腺分泌部は明調細胞と暗調細胞の2種類の細胞が1層存在し、周囲を細長い筋上皮細胞が取り巻く構造となっている

手元の画像の問題もあるのか、4と5の違いがよくわからないところ。明らかに間違いである1〜3以外を選んでいれば期待値0.5点で試験の回答としては上出来だと思います

エクリン発汗 多汗症

発汗はエクリン発汗とアポクリン発汗に大きく分けられる

汗腺エクリン腺アポクリン腺
部位掌蹠・腋窩・前頭部外陰部・乳輪部・腋窩
関連ホルモンアセチルコリン性ホルモン
分泌形式開口分泌断頭分泌
開口部位表皮に直接毛孔部(脂腺上部)
関連疾患原発性局所性多汗症腋臭症

エクリン発汗が原因の原発性局所多汗症治療薬として、外用ムスカリンM3受容体阻害薬が近年使われるようになっている

商品名一般名対象部位発売年
エクロック®ゲル※ソフピロニウム腋窩2020
ラピフォート®ワイプ※グリコピロニウムトシル腋窩2022
アポハイド®ローションオキシブチニン手掌2023

※腋窩用の2つについてはHDSSが3以上であることが必要で、レセプトにも記載が必要(アポハイドは一応なしでも良い)

HDSS (hyperhidrosis disease severity scale)

HDSS1発汗は全く気にならず、日常生活に全く支障がない
HDSS2発汗は我慢できるが、日常生活に時々支障がある
HDSS3発汗はほとんど我慢できず、日常生活に頻繁に支障がある
HDSS4発汗は我慢できず、日常生活に常に支障がある

関連問題

選択問題72：解答 5

好中球の活性化を伴わない疾患はチェディアック-東症候群→5

  • 1. 成人Still病：弛張熱やサーモンピンク疹・関節痛が特徴の疾患で、末梢血中のフェリチン/白血球上昇や組織での炎症細胞浸潤がみられる
  • 2. 壊疽性膿皮症※：無菌性潰瘍をきたす疾患で、下腿に好発し組織での真皮好中球浸潤が特徴。潰瘍性大腸炎など基礎疾患を伴うことが多い
  • 3. 持久性隆起性紅斑※：免疫複合体が関連する血管炎の一つ。組織学的に白血球破砕性血管炎(LCV*)が特徴
  • 4. シュニッツラー(Schnitzler)症候群：慢性蕁麻疹・関節痛・発熱・モノクローナルIgM増加をきたし、クリオピリン関連周期熱症候群の類縁疾患と考えられている。診断基準に病理組織像での好中球浸潤や白血球増加が含まれている
  • 5. Chédiak-Higashi症候群：LYST遺伝子変異が原因の症候型眼皮膚白皮症(OCA)の一つで、皮膚・毛の白皮症に加えて好中球の機能低下による易感染性を伴う。治療も骨髄移植となる

*LCV = leukocytoclastic vasculitis

壊疽性膿皮症や持久性隆起性紅斑、Sweet病をまとめて(皮膚での好中球浸潤が特徴ということで)好中球性皮膚症と呼ぶことがある。自己炎症性疾患と重なる部分も多い。なおSweet症候群は別名がacute febrile neutrophilic dermatosisなので名前通りではある。

関連問題

選択問題73：解答 1, 3, 4

そう痒と関連する分子にIL-4, IL-31, TSLPがある→1, 3, 4

これらはいずれもアトピー性皮膚炎の病態に関与する

2024-ADcytokine

参考文献図2より引用

詳細は下記にまとめた

230109-atopicdermatitis-biologics-jakinhibitor
アトピー性皮膚炎 サイトカインと生物学的製剤、JAK阻害薬について

続きを見る

関連問題

アトピー性皮膚炎に関わるサイトカインについては頻出。詳細は上記カード内の記事を参照

選択問題74：解答 1, 3

圧痛を伴う皮膚腫瘍に血管脂肪腫や平滑筋腫がある→1, 3

有痛性皮下腫瘍 LEND AN EGG (ANGEL)

英語名日本語名
L：Leiomyoma平滑筋腫
E：Eccrine spiradenomaエクリンらせん腺腫
N：Neuroma神経腫
D：Dermatofibroma皮膚線維腫
A：Angiolipoma血管脂肪腫
N：Neurilemoma (Schwannoma)神経鞘腫
E：Endometriosis (Endometrioma)子宮内膜症
G：Glomus tumorグロムス腫瘍
G：Granular cell tumor顆粒細胞腫

※ANGELという暗記方法もあるようです

  • 1. 血管脂肪腫(angiolipoma)：脂肪腫と類似するが、圧痛を伴うことや多発しやすいことが特徴。組織学的にも血管構造がみられる
  • 2. 肥満細胞腫(mastocytoma), 肥満細胞症：肥満細胞が腫瘍性に増殖する疾患で、擦過部に膨疹をきたす(Darier徴候)。c-Kit遺伝子の体細胞変異がみられることが多い
  • 3. 立毛筋平滑筋腫(piloleiomyoma)：平滑筋由来の良性腫瘍で、有痛性腫瘍の一つ。免疫染色ではα-SMA(アクチン)やデスミンが陽性となる
  • 4. エクリン汗孔腫(eccrine poroma)：足底に好発する暗赤色結節で、ダーモスコピーでの血管構造が特徴。なお名前が類似する"エクリンらせん腺腫"は有痛性
  • 5. 皮膚神経線維腫(cutaneous neurofibroma)：NF1*で多発する腫瘍で、免疫染色ではS-100やCD34、EMA陽性となる。なお名前が類似する"皮膚線維腫"は有痛性

*NF1 = 神経線維腫症1型

  • 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p438(1)/441(2)/439(3)/414(4)/391・420(5)
  • 参考書籍：皮膚科学 第11版 p671(1)/698(2)/673(3)/616(4)/570・736(5)
  • 有痛性皮下腫瘍の参考：みき先生の皮膚病理診断ABC ②付属器病変 p216
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関連問題(有痛性腫瘍)

選択問題75：解答 1, 4

若年男性で咽頭痛・頚部リンパ節腫脹・全身の皮疹がみられる

異型リンパ球出現とペニシリン系抗生剤の内服歴からは、伝染性単核球症が考えられる。発熱+咽頭痛から細菌性扁桃炎と考え治療薬のペニシリン系抗生剤を投与すると、高率に皮疹をきたすことが知られる

伝染性単核球症はEBV(HHV-4)が原因で、唾液を通じて感染する→1, 4

本例の鑑別疾患として薬剤性過敏症症候群(DIHS)があり、こちらも発熱・肝障害・リンパ節腫脹・異型リンパ球出現が診断基準に含まれる。ただ薬剤内服歴が数日であること(DIHSでは"原因薬剤中止後も2週間以上遷延する皮疹"が特徴)や、原因薬剤として抗てんかん薬やアロプリノールが一般的なことからは否定的

*CMV = サイトメガロウイルス(HHV-5)

  • 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p507/158(DIHS)
  • 参考書籍：皮膚科学 第11版 p797/296(DIHS)

関連問題

  • 2016 選択20 / 2011 選択22 (伝染性単核球症について)

選択問題76：解答 3

コッホ現象やツベルクリン反応に関する問題

コッホ(Koch)現象

通常接種後4週間程度で明瞭になるBCG接種痕が、接種後7日以内の早期に目立つようになる現象

結核の既感染を示唆する所見であり、ツベルクリン反応等での評価が必要

  • 1. コッホ現象はBCGワクチン接種後7日以内、とくに3日以内の早期にみられることが多い。既感染のため免疫応答が早いということ
  • 2. コッホ現象は結核以外の非結核性抗酸菌症により感作されて生じる場合もあると考えられている
  • 3. コッホ現象が見られた場合は、(接種したBCGによる免疫が成立する)BCG接種後2週間以内にツ反実施が必要。なお小児ではIFN-γ産生能が低いためIGRAよりツ反が一般的だったが近年は併用されることもある
  • 4. 妊婦や妊娠している可能性のある女性に対しても、ツベルクリン反応検査は実施可能
  • 5. ツベルクリン反応はⅣ型アレルギー反応であり、細胞性免疫が低下した状態では陰性化することがある。ex. 粟粒結核・サルコイドーシス・麻疹・悪性リンパ腫など

関連問題

コッホ現象について医師国家試験ではおおよそ105回・110回・115回と5年周期で繰り返し出題されているが、専門医試験では初めて出題されたので難しめ。111回以降の国家試験受験生は解いたことがあるかも

選択問題77：解答 4

正常組織の水分量に関して

  • 1・3・5. 脂肪・骨格・筋肉の水分量はそれぞれ約10/20/75%程度となっている
  • 2. 角層の水分量は20%程度だが、乾燥する冬季や乾燥肌の場合は減少する
  • 4. 顆粒層より深部の表皮の水分量は"60〜70%"程度

教科書だとあまり記載がないので、良さそうな情報源があれば教えてください

選択問題78：解答 5

アレルギー反応分類(Coombs&Gell)に関する問題

アレルギー性接触皮膚炎はⅣ型アレルギーに該当する→5

  • 1. 蕁麻疹：IgEが関与しⅠ型アレルギーに分類される
  • 2. IgA血管炎：免疫複合体が関連し、蛍光抗体直接法で血管壁へのIgA沈着が見られる。Ⅲ型アレルギーに分類される
  • 3. 水疱性類天疱瘡：BP180(17型コラーゲン)に対する自己抗体が生じる疾患で、Ⅱ型アレルギーに分類される
  • 4. 全身性エリテマトーデス：免疫複合体が関連する疾患で、Ⅲ型アレルギーに分類される。ループスバンドテストでは免疫グロブリン沈着がみられる
  • 5. アレルギー性接触皮膚炎※：遅発性の細胞性免疫をきたす疾患で、Ⅳ型アレルギーに分類される。検査で行われるパッチテストでも48時間後や72時間後に判定を行っている

※"一次刺激性"接触皮膚炎ではIV型アレルギーの関与が薄く、感作が成立しなくても生じる

  • 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p36/195(4)/116(5)
  • 参考書籍：皮膚科学 第11版 p82/420(4)/139(5)

関連問題

選択問題79：解答 4

クラゲに繰り返し刺されることにより発症する、納豆アレルギーの原因抗原はポリガンマグルタミン酸(PGA)→4

納豆アレルギー

納豆に含まれるネバネバ物質、ポリガンマグルタミン酸(PGA)によるアレルギー。大豆では症状が出ない

クラゲに刺されることで経皮感作され、経口摂取した納豆が消化されるとアナフィラキシー反応を呈する

そのため、下記の特徴がある

  • クラゲと触れる機会の多いマリンスポーツ愛好者、とくにサーファーで罹患率が高い
  • 消化まで時間がかかるため、摂取後5〜14時間と遅発性アナフィラキシーをきたす

※OAS ≒ 花粉-食物アレルギー症候群(PFAS)

関連問題

選択問題80：解答 5

ヘリコバクター・ピロリ除菌治療終了後に出現する全身の紅斑の原因としては、H. pyloriに対するアレルギーが最も多い→5

  • 1・2・3・4. ：除菌"治療中"に皮疹が出現した患者では除菌のための薬剤に対してDLST*が陽性となることが多い。除菌の標準的レジメンはPPI + アモキシシリン + クラリスロマイシンで、アモキシシリンの皮疹頻度はインタビューフォームでは1.5%とされている
  • 5. H. pyloriに対するアレルギー：除菌"治療後"に皮疹が出現した患者ではDLST陰性が多く、ピロリ菌に対するアレルギーが主要因と考えられている

*DLST = drug-induced lymphocyte stimulation test, 薬剤性リンパ球刺激試験、PPI = プロトンポンプ阻害薬

選択問題81：解答 5

若年女性の下腿で圧痛を伴う紅斑が見られており、脂肪織炎が見られることから結節性紅斑を考える

組織では中心部に裂隙を伴う組織球の集簇が見られ、Miescher's radial granulomaと呼ばれる→5

  • 1. サルコイド肉芽腫(sarcoidal granuloma)：リンパ球浸潤が少なく壊死巣がみられない肉芽腫で、名前通りサルコイドーシスでみられる
  • 2. 柵状肉芽腫(palisading granuloma)：中心に変性した膠原線維やムチンがあり、周囲を組織球が取り囲む肉芽腫。環状肉芽腫やリポイド類壊死症で見られる
  • 3. 類結核肉芽腫(tuberculoid granuloma)：中央に乾酪壊死を伴しリンパ球浸潤の多い肉芽腫で、真性皮膚結核やLMDF(顔面播種状粟粒性狼瘡)でみられる
  • 4. 異物肉芽腫(foreign body granuloma)：ガラスやコレステロール血症などの異物を中心として、組織球やリンパ球が集簇するもの
  • 5. Miescher’s radial granuloma(Miescher放射状肉芽腫)：脂肪隔壁で好中球と核塵が集簇し、周囲を組織球が取り囲む像。結節性紅斑に特徴的な所見とされる
  • 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p46(1・2・3・4)
  • 参考書籍：皮膚科学 第11版 p63(1・2・3・4)
  • 参考：Miescher放射状肉芽腫 Miescher’s radial granuloma 皮膚病診療44(13), p140, 2022

関連問題

選択問題82：解答 2, 3, 4

TYK2阻害薬であるデュークラバシチニブ(ソーティクツ®)で直接的に抑制されるサイトカインはIL-22, IL-23, IFN-α→2, 3, 4

  • 1. IL-17A：乾癬と関連の深いサイトカインで生物学的製剤のターゲットとなっているが、JAK-STAT経路による直接の制御を受けない
  • 2. IL-22：JAK1/JAK2/Tyk2を介してシグナル伝達を行う
  • 3. IL-23：乾癬と関連の深いサイトカインで、JAK2/Tyk2を介したシグナル伝達を行う。掌蹠膿疱症とも関連する
  • 4. IFN-α：JAK1/Tyk2を介したシグナル伝達を行う
  • 5. IFN-γ：Th1細胞によって産生されるサイトカインで、JAK1/JAK2を介したシグナル伝達を行うがTyk2とは関連しない(このためデュークラバシチニブは他のJAK阻害薬よりも安全性が高いとされる)

関連問題

選択問題83：解答 3

神経線維腫症1型(NF1)の症状で最も早期に見られるのはカフェオレ斑→3

  • 1. 側弯症：学童期〜見られる症状
  • 2. 虹彩小結節(Lisch結節)：乳幼児〜幼児期に出現する
  • 3. café au lait斑：出生時から見られる1〜5cmの色素斑で、6個以上あるとNF1の可能性が高いとされる(six spot criterion)
  • 4. びまん性神経線維腫：学童期〜見られる症状。大きく懸垂性に垂れ下がる神経線維腫で出血リスクが高い。セルメチニブ(コセルゴ®)が小児では保険適用となっている
  • 5. 小レックリングハウゼン斑(雀卵斑様色素斑)：カフェオレ斑より小さな色素斑でやや遅れた幼児期から出現し、腋窩や鼠径に集簇する特徴をもつ(freckling)

なお結節性硬化症で出生時〜見られるのは葉状白斑なのでこちらも押さえておく

  • 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p391
  • 参考書籍：皮膚科学 第11版 p570

関連問題(NF1)

選択問題84：解答 3, 4

結節性硬化症で見られる皮膚症状に爪囲線維腫や結合組織母斑がある→3, 4

  • 1. 貧血母斑：入浴や摩擦で周囲皮膚が紅潮した際に蒼白部位が出現するもので、神経線維腫症1型(NF1)患者の前胸部に好発する
  • 2. 黄色肉芽腫：組織球系腫瘍の一つ(CD68陽性, S100-)で、こちらもNF1に合併することがある。組織でのTouton型巨細胞(核周囲に泡沫状の明るい細胞質が見られる)が特徴
  • 3. 爪囲線維腫(Koenen腫瘍)：足趾に好発する紅色〜褐色の硬い小結節で、思春期以降にみられることが多い(成人の90%)
  • 4. 結合組織母斑(粒起革様皮膚, シャグリンパッチ)：体幹に生じる褐色の隆起性局面で、5歳以上で50%にみられる
  • 5. 口腔粘膜の乳頭腫：PTEN遺伝子変異が原因となる常染色体優性遺伝疾患、Cowden病で見られる症状
  • 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p394(3・4)/390(1)/436(2)/388(4)/411(5)
  • 参考書籍：皮膚科学 第11版 p574(3・4)/566(1)/692(2)/565(4)/587(5)

関連問題(結節性硬化症)

選択問題85：解答 2, 4, 5

本邦で最も頻度が高い掌蹠角化症はSERPINB7遺伝子変異が原因となる長島型掌蹠角化症

症状としては多汗・アキレス腱部の紅斑・水浸による白色浸軟性変化がある→2, 4, 5

  • 1. 脱毛：GJB6遺伝子変異が原因の常染色体優性遺伝疾患、Clouston症候群(有汗性外胚葉形成異常)では掌蹠角化症に脱毛を伴う
  • 2. 多汗：掌蹠角化症は病型を問わず多汗症や悪臭・白癬を合併しやすい(Jadassohn-Lewandowsky型なども)
  • 3. 歯牙欠損：掌蹠角化症ではCTSC遺伝子変異が原因のPapillon-Lefèvre症候群で見られる症状
  • 4. アキレス腱部の紅斑：掌蹠を超えて指趾背側や手首で見られる皮疹(transgrediens)は、長島型掌蹠角化症の特徴の一つ
  • 5. 水浸による白色浸軟性変化：長島型掌蹠角化症やBothnia型掌蹠角化症は短時間の浸水で角質が白色に変化する特徴を持つ

関連問題(長島型掌蹠角化症)

選択問題86：解答 1

真菌症に関する出題

  • 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p542(1)/537(2)/544-545(3・4)/541(5)
  • 参考書籍：皮膚科学 第11版 p915(1)/902(2)/920・918(3)/921・923(4)/912(5)

関連問題

選択問題87：解答 3, 4

センチネルリンパ節が保険適用となっているのはメルケル細胞癌・乳房外パジェット病→3, 4

センチネルリンパ節生検

センチネルリンパ節生検(SLNB sentinel lymph node biopsy) = 腫瘍が最初に転移するリンパ節を選択的に生検する手技

転移の有無がわかるため正確なステージングや、その後の予後予測・治療選択肢決定に重要

現在画像上明らかな遠隔転移がなく、所属リンパ節腫大がみられない場合に下記の疾患で保険適用となっている。

※メラノーマにおいて、従来はSLNB陽性=即時リンパ節郭清であったが近年は実施しないことも増えている。本題から外れるので詳細はリンク先参照

関連問題

選択問題88：解答 2

エリテマトーデスに対するヒドロキシクロロキン(プラケニル®)の1日投与量は身長から計算される→2

身長から理想体重を算定し、それによって内服量が異なる

※脂肪組織に貯まりづらく、実体重計算は肥満患者で過量投与となる(網膜障害等の副作用リスクが上がる)ため

ヒドロキシクロロキン(プラケニル®) 投与量

女性の理想体重(kg)＝ (身長* −100) × 0.85

男性患者の理想体重(kg)＝ (身長*−100) × 0.9

*cm

  • 理想体重 31〜46kg：1日1回1錠(200mg)
  • 理想体重 46〜62kg：1日1回1錠(200mg)と1日1回2錠(400mg)を1日おき
  • 理想体重 62kg〜：1日1回2錠(400mg)

関連問題

選択問題89：解答 4

医薬品副作用被害救済制度についての出題

複数の処方薬の中から原因役を特定できなかった副作用も対象となる→4

制度趣旨：医薬品等を適正に使用したにもかかわらず発生した副作用による健康被害を受けた方に対して、医療費等の給付を行い、被害を受けた方の迅速な救済を図る

除外対象は下記となっている

  • 予防接種法に基づく予防接種を受けたことによるものである場合(別の救済制度がある)
  • 医薬品等の製造販売業者などに損害賠償の責任が明らかな場合
  • 対象除外医薬品による健康被害の場合(抗がん剤など)
  • 医薬品等の使用目的・方法が適正であったとは認められない場合
  • 1. モガムリズマブによる副作用：対象除外医薬品に含まれるため給付対象とならない
  • 2. 薬局で購入した医薬部外品による副作用：対象は医薬品及び再生医療等製品となっており、医薬部外品や化粧品は含まれない。一般用医薬品(いわゆるOTC医薬品)は対象となる
  • 3. 医師が本来の用法や用量を誤って生じた副作用：(意図的ではなく誤っての)過量投与であれば「適正な使用」に該当しないので本制度では対象外となる
  • 4. 複数の処方薬の中から原因薬を特定できなかった副作用：患者救済という制度趣旨から、原則として対象となると考えられる
  • 5. 以前処方された医薬品の残りを医師の指示なく自己判断で内服し生じた副作用：「適正な使用」に該当しないので対象外となる

原因薬を特定できない場合、厳密に言えば対象除外医薬品による副作用なら制度対象外となる…が被害者救済という制度趣旨から考えれば"原則として給付の対象となる"というのは極めて妥当と思われるのでこれを正解選択肢とした

選択問題90：解答 1

日本皮膚科学会が認定する資格に皮膚疾患ケア看護師がある→1

  • 1. 皮膚疾患ケア看護師：日本皮膚科学会が認定し、平成30(2018)年より発足している
  • 2. 緩和ケア認定看護師：日本看護協会が認定する資格
  • 3. 皮膚・排泄ケア認定看護師(WOCナース)：こちらも日本看護協会が認定する資格
  • 4. アレルギー疾患療養指導士(CAI)：日本アレルギー疾患療養指導士認定機構が指定する資格で、アレルギー疾患の治療や管理にかんする専門知識を有し患者や家族への指導スキルを備えたコメディカルスタッフと定義されている
  • 5. 小児アレルギーエデュケーター：日本小児臨床アレルギー学会が認定する資格

選択問題91〜+記述問題は下記へ

2024-Specialist-4
令和6(2024)年度 皮膚科専門医試験 過去問 解答解説 選択問題91〜100 記述問題

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