それでも生きていかざるをえない

それいきノート:皮膚科編

勉強日記

問題演習中心にシフト

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今日の勉強内容

151015-Study

151015の勉強時間:9時間36分

今日もMEC 神経の復習の続き。分野としては主に脳血管障害。脳血管障害って神経内科というより脳外科だよね、と思いながらやっていました。血管が詰まっただの破裂しただのばかりだし、あんまり病態とかない気がする(小声)

 

ふと今後の予定を数えてみたら、神経(337問)+消化管(456問)+肝胆膵(417問)+免疫アレルギー膠原病(233問)=1443問でした。内分泌は以前勉強したのでカットしていますが、これも含めると2000問弱。内分泌を除いてA問題全部と★問題だけに絞っても1000問くらいはありそう。

…と計算していて、今更ながらテストまでに終わりそうにないことに気付いたので、今後は問題演習中心にシフトしていこうと思います。
真面目に教科書読むのは勉強になるけど、内科卒試まで10日では時間が足りない。今月中に内科のQBを全部終わらせるためには演習量が必要なのです。

以下は今日の勉強ノート


§2 脳神経

脳神経の機能と解剖

舌の後ろ1/3は温痛覚・味覚ともにⅨ(舌咽神経)が支配する。一方舌の前2/3ではⅤ(三叉神経)・Ⅶ(顔面神経)が支配する。Ⅴの支配領域でもそうだが、基本的に後ろの方ほど脳神経でいうと大きな番号が付いている(発生学的な理由だったはず)。

頚静脈孔はⅨ(舌咽神経)・Ⅹ(迷走神経)・ⅩⅠ(副神経)が通る

脳幹障害

MLF症候群

内側縦束(MLF)の障害により、PPRFを介したⅢ(動眼神経)とⅥ(外転神経)の協調運動が行えなくなる。ただし左右で内転する輻輳は可能。MLFは中脳〜橋を結ぶ部位に存在する。
原因としては脳腫瘍や脳血管障害、多発性硬化症などがある。

Wallenberg症候群

PICA(後下小脳動脈)の閉塞や椎骨動脈解離による延髄外側の機能障害で、それにより多彩な症状をきたす。

  • Ⅸ〜ⅩⅠ障害:球麻痺
  • 感覚:患側顔面の温痛覚障害、健側首から下の温痛覚障害
  • 小脳失調
  • 交感神経:Horner症候群

陰性症状としては錐体路障害・ⅩⅡ(舌下神経)障害・深部感覚障害(内側毛帯)

その他にもWeber症候群(患側Ⅲ麻痺と健側の片麻痺)・Parinaud症候群(松果体腫瘍による中脳上丘に存在する垂直注視中枢の障害)などがある。

球麻痺・偽性球麻痺

球麻痺は神経核を含む末梢神経(Ⅸ・Ⅹ・ⅩⅡ)障害によるもので、偽性球麻痺は両側上位運動神経の障害によるもの。
球麻痺では舌萎縮や線維束性収縮を伴い、偽性球麻痺では嘔吐反射が亢進するのが特徴。

原因疾患は球麻痺では神経核障害(Wallenberg症候群)・脳神経障害(GBS)が挙げられ、偽性球麻痺では両側障害をきたすMS(多発性硬化症)やPSP(進行性核上性麻痺)がある。

§3 脳血管

本枝と穿通枝

  • 視床膝状体動脈:後大脳動脈の穿通枝-視床出血の原因
  • レンズ核線条体動脈:中大脳動脈の穿通枝-被殻出血の原因
  • 前脈絡叢動脈:内頚動脈の穿通枝-内包出血の原因

脳出血

  • 被殻出血:優位半球障害の場合、失語症が見られる。中大脳動脈は側頭葉中心に支配するため
  • 視床出血:視床症候群として視床痛やアテトーゼ様運動を呈する
  • 橋出血:PPRF・中脳上丘・交感神経障害により眼球が正中位固定となる(pinpoint pupil)。
  • 小脳出血:上小脳動脈(SCA)の破綻によって生じる。四肢麻痺はなく、小脳失調が主体となる。後頭部痛を伴う
  • 皮質下出血:脳動静脈奇形や脳アミロイドアンギオパチーなど、高血圧の背景なしに生じることが多い。

SAHに続発する病態

  • 再出血:発症当日の24時間以内が最多。血管壁にフィブリンが付着し、いったん止血したものが再び溶解されて生じる。
  • 脳血管攣縮:発症4日後〜2週間。凝血塊から放出される攣縮誘発物質による
  • 正常圧水頭症:数週〜数ヶ月後。くも膜の癒着による脳脊髄液吸収障害により生じる

脳動脈瘤やくも膜下出血の治療

脳動脈瘤の治療として、コイルだけでなくステントとコイルを併用することでコイルが重力によって落ちてくるのを防ぐ治療が行われるようになっている。

151015-SAH

source:医療QQ - 脳動脈瘤のコイル塞栓術 ステント併用で手術対象を拡大 - 医療記事 - 熊本日日新聞社

もやもや病と脳波

脳波でのre-build upがみられる。

脳波測定において、過呼吸賦活により生じる高振幅除波のことをbuild-upとよび、これじたいは健常青少年でもみられる所見。re-build upは過呼吸賦活を終了時に高振幅除波が再出現する現象のこと。

脳血流の規定因子

  • PaO2:50Torr以下で脳血流を大きく増大させる。酸素がたりない緊急時に重要な仕組み
  • PaCO2:わずかな変化で脳血流を変化させるため、通常の生活ではもっとも大きく影響する。脳腫瘍で朝方の頭痛がみられる理由は、低換気によりPaCO2が増加し脳血流が増加する(脳圧が亢進する)ため。
  • 血圧:60〜160mmHgの範囲にあれば脳血流はほぼ一定に保たれる。ただし脳梗塞後の組織では血圧の低下が脳血流の低下に結びつきやすい→脳梗塞急性期では降圧しすぎない

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