第120回医師国家試験 皮膚科問題を解く(全28問)

63歳の女性。全身の皮疹を主訴に来院した。約15年前から体幹を中心に掻痒を伴う紅斑が出現し、近くの診療所で湿疹として副腎皮質ステロイド外用薬による治療を受けていたが、改善と増悪を繰り返していた。約5年前から紅斑の一部が盛り上がり、局面を形成するようになった。6か月前から局面の一部が急速に増大し、腫瘤が複数出現した。腫瘤からの出血や悪臭も伴うようになった。顔面、体幹および四肢に径1～8cmの半球状～茸状に隆起する暗紅色の結節と腫瘤を複数認める。周囲には浸潤を触れる紅斑や局面が散在する。鼠径リンパ節に軽度の腫大を認める。血液所見：末梢血白血球数8,000/μL、異型リンパ球は認めない。LD 350 U/L（基準 124～222）。胸腹部造影CTでは両側鼠径リンパ節の軽度腫大以外に、内臓病変は指摘されなかった。腫瘤部からの皮膚生検の病理検査では、真皮に大型で核形不整な異型リンパ球が密に浸潤していた。表皮への浸潤は一部で認められた。皮疹の写真（別冊No. 14）を別に示す。

診断はどれか。

1. 菌状息肉症
2. 結節性痒疹
3. Sézary 症候群
4. サルコイドーシス
5. スポロトリコーシス

35歳の男性。体幹と四肢の皮疹を主訴に来院した。5日前から下肢の皮疹に気付き、徐々に皮疹が拡大してきたため受診した。既往歴は急性B型肝炎で入院加療歴があり、3年前には今回と同様の症状で他院受診歴がある。直近の会社の健診で異常は指摘されていない。喫煙は5本/日を15年間。飲酒歴はない。5年前から同性との性交渉歴がある。意識は清明。身長177cm、体重80kg。体温37.0℃。脈拍68/分、整。血圧140/72mmHg。呼吸数14/分。SpO₂ 97%（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。体幹、四肢および手掌に淡い紅斑を認める。尿所見：蛋白（－）、糖（－）。血液所見：赤血球420万、Hb 12.6g/dL、Ht 37％、白血球3,400（好中球70％、単球5％、リンパ球25％）、血小板17万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL、アルブミン3.7g/dL、総ビリルビン0.6mg/dL、AST 23U/L、ALT 27U/L、LD 182U/L（基準 124～222）、尿素窒素13mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、尿酸7.8mg/dL、血糖90mg/dL、総コレステロール182mg/dL、トリグリセリド120mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 104mEq/L。免疫血清学所見：CRP 0.9mg/dL、RPR 1,280倍（基準 1倍未満）、TPHA 5,120倍（基準 80倍未満）。

追加で行う検査はどれか。

1. 喀痰細胞診
2. 安静時心電図
3. 腹部超音波検査
4. HIV抗原・抗体検査
5. 胸部エックス線撮影

54歳の女性。顔面の皮疹と関節痛を主訴に来院した。4週間前から顔面の皮疹と手関節痛が出現し、徐々に増悪したため受診した。体温36.2℃。両頰部に紅斑を認める。硬口蓋に無痛性潰瘍を認める。両側の手関節に腫脹と圧痛を認める。尿所見に異常を認めない。血液所見：赤血球360万、Hb 11.6g/dL、白血球3,100、血小板17万。免疫血清学所見：CRP 0.4mg/dL、抗核抗体陽性、抗dsDNA抗体88 IU/mL（基準 12以下）。

この患者でまず開始すべき薬剤はどれか

1. リツキシマブ
2. シクロフォスファミド
3. ヒドロキシクロロキン
4. ベリムマブ<抗BAFF抗体>
5. ミコフェノール酸モフェチル

8歳の女児。両手指の瘙痒と疼痛を主訴に母親に連れられて来院した。冬になり外で遊ぶ機会が増えた1か月前から、手指全体が紅色に腫脹して瘙痒と疼痛を感じるようになった。暖かい室内に入ると症状はやや軽減するが、完全には消失しない。指先が蒼白になったり、紫色になったりするエピソードはない。両手指の遠位指節間関節から近位指節間関節背側にかけて、境界不明瞭な浮腫性紅斑を認める。圧痛はない。爪周囲の紅斑や毛細血管拡張は認めない。赤沈 10 mm/1 時間。免疫血清学所見：CRP 0.1 mg/dL、抗核抗体陰性。

診断はどれか。

1. 凍瘡
2. 蕁麻疹
3. 多形滲出性紅斑
4. Raynaud 症候群
5. 全身性エリテマトーデス

36歳の初妊婦（1妊0産）。妊娠11週1日、妊婦健康診査のために来院した。特記すべき既往歴や薬剤に対するアレルギーはない。妊娠10週の血液検査で、RPR 16 倍（基準 1 倍未満）、TPHA 640 倍（基準 80 倍未満）であった。

適切な対応はどれか。2つ選べ。

1. 保健所へ届け出る。
2. 生物学的偽陽性と判断する。
3. 妊娠13週までに治療を開始する。
4. パートナーの検査は不要と判断する。
5. クリンダマイシンの点滴静脈注射を行う。

4歳の女児。皮疹、両足関節の痛み及び腹痛を主訴に父親に連れられて来院した。1週間前に発熱と咽頭痛が出現し、自宅近くの診療所を受診した。2日前から発疹と両足関節の痛みが出現した。今朝から腹痛を訴えているため受診した。体温36.9℃。脈拍68/分、整。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。咽頭に発赤を認めない。扁桃に腫大を認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、臍周囲に圧痛を認める。尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球466万、Hb 12.1 g/dL、Ht 39％、白血球8,900（好中球 62％、単球 8％、リンパ球 30％）、血小板37万、PT-INR 1.0（基準 0.9～1.1）、APTT 29.0 秒（基準対照 32.2）。CRP 0.2 mg/dL。下腿の写真（別冊No. 32）を別に示す。

この患児で注意すべき合併症はどれか。2つ選べ。

1. 腎炎
2. 冠動脈瘤
3. 腸重積症
4. 間質性肺炎
5. 大動脈弁閉鎖不全

45歳の女性。左手の疼痛と腫脹を主訴に来院した。昨夜、飼い猫に左手関節付近をかまれた。今朝は創が小さく出血も止まっていたため出勤し、事務作業を行った。昼ごろから疼痛が増悪し、夕方になり疼痛と腫脹で手指が動かせなくなったため受診した。左手関節の伸側と屈側に径3～5 mmの創を2か所認める。左手背は腫脹し、発赤を肘関節付近まで認める。左の手指は全体的に腫脹し、疼痛で伸展が困難であった。

実施すべきでない処置はどれか。

1. 創の洗浄
2. 創の縫合
3. 抗菌薬の投与
4. 左上肢の安静
5. 破傷風トキソイドの投与

欠乏すると皮膚炎をきたすのはどれか。

1. 鉄
2. 銅
3. 亜鉛
4. 葉酸
5. セレン

汚染のない皮下組織までの創を縫合する際、まず行うべきことはどれか。

1. 軟膏を創へ塗布する。
2. 鎮痛薬を筋肉注射する。
3. 抗菌薬を静脈内投与する。
4. 破傷風トキソイドを接種する。
5. 局所麻酔薬アレルギーについて問診する。

表皮内に存在するのはどれか。

1. 皮脂腺
2. 肥満細胞
3. 毛母細胞
4. 線維芽細胞
5. Langerhans細胞

50歳の男性。胃がん検診の上部消化管造影検査で異常を指摘され精査のため来院した。現在、自覚症状はない。意識は清明。身長 170 cm、体重 62 kg。体温 36.2 ℃。脈拍 72/分、整。血圧 134/78 mmHg。呼吸数 14/分。SpO₂ 98 ％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。咽頭に発赤を認めない。甲状腺と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。精査のため経口で上部消化管内視鏡検査を施行することとした。前処置としてリドカインによる咽頭麻酔を行ったところ、「喉がつまる感じがあり、息苦しい」と本人が訴えた。前腕部に紅斑と膨疹を認める。

現時点で適切な対応はどれか。

1. 自然軽快を待つ。
2. 咽頭麻酔を追加する。
3. 経鼻内視鏡検査に変更する。
4. バイタルサインを確認する。
5. 水道水によるうがいを勧める。

22歳の女性。発熱を主訴に来院した。

現病歴　：　2週間前から39℃を超える発熱が連日出現し、1週間前に自宅近くの診療所を受診した。解熱鎮痛薬と抗菌薬が処方されたが、その後も発熱が続き、咽頭痛、膝と手指の関節痛も出現したため、受診した。

既往歴　：　3歳時に肺炎。

生活歴　：　喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。

家族歴　：　特記すべきことはない。

現　症　：　意識は清明。体温 39.4 ℃。脈拍 112/分、整。血圧 98/50 mmHg。呼吸数 22/分。SpO₂ 96 ％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。左肋骨弓下に脾を 1 cm 触知する。両膝と近位指節間関節とに腫脹と圧痛を認める。四肢に径 1～2 cm の淡い紅斑を複数認める。皮膚硬化を認めない。

検査所見　：　尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）、沈渣に異常を認めない。血液所見：赤血球 422 万、Hb 11.2 g/dL、Ht 42 ％、網赤血球 2.2 ％、白血球 16,300（桿状核好中球 15 ％、分葉核好中球 70 ％、単球 6 ％、リンパ球 9 ％）、血小板 36 万。血液生化学所見：総蛋白 7.5 g/dL、アルブミン 3.5 g/dL、IgG 1,614 mg/dL（基準 861～1,747）、IgA 166 mg/dL（基準 93～393）、IgM 166 mg/dL（基準 50～269）、総ビリルビン 0.4 mg/dL、直接ビリルビン 0.2 mg/dL、AST 288 U/L、ALT 165 U/L、LD 322 U/L（基準 124～222）、ALP 126 U/L（基準 38～113）、γ-GT 32 U/L（基準 9～32）、CK 66 U/L（基準 41～153）、尿素窒素 22 mg/dL、クレアチニン 0.6 mg/dL、尿酸 4.9 mg/dL、血糖 98 mg/dL、TSH 3.6 μU/mL（基準 0.2～4.0）、FT₃ 2.8 pg/mL（基準 2.3～4.3）、FT₄ 1.6 ng/dL（基準 0.8～2.2）、フェリチン 2,266 ng/mL（基準 20～120）。免疫血清学所見：CRP 12.2 mg/dL、抗核抗体陰性、リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗SS-A抗体陰性、C3 132 mg/dL（基準 52～112）、C4 51 mg/dL（基準 16～51）。血液培養は陰性。

この患者で認める可能性が高い身体所見はどれか。

1. 脱毛
2. 手指潰瘍
3. 舌乳頭萎縮
4. Gottron 徴候
5. リンパ節腫大

この疾患の典型的な皮疹の特徴はどれか。2つ選べ。

1. 魚鱗癬を呈する。
2. 水疱を形成する。
3. 平熱時に消退する。
4. Nikolsky 現象が陽性となる。
5. 色調はサーモンピンクである。

※3連問の2問目なので共通する問題文は省略している

この疾患の治療標的となるサイトカインはどれか。

1. IFN-α
2. IL-6
3. IL-17
4. IL-23
5. TNF-α

※3連問の3問目なので共通する問題文は省略している

77歳の女性。熱傷のため救急車で搬入された。

現病歴　：　本日、自宅の風呂場から叫び声が聞こえ、息子が様子を見に行った。熱湯に患者の下半身がつかり、身動きがとれなくなっているところを発見され、なんとか浴槽から引きずり出された。息子が救急車を要請した。

既往歴　：　軽度認知症を指摘されている。高血圧症と糖尿病で降圧薬、血糖降下薬を内服している。

生活歴　：　息子と2人暮らし。

家族歴　：　特記すべきことはない。

現　症　：　意識レベルは JCS I-2、GCS 14（E 4 V 4 M 6）。身長 154 cm、体重 50 kg。体温 36.8 ℃。心拍数 108/分、整。血圧 104/52 mmHg。呼吸数 22/分。SpO₂ 94 ％（room air）。眼瞼結膜に貧血を認めない。甲状腺と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。陰部、両側下肢から足底にかけてⅢ度熱傷を認める。虐待を疑うような徴候、身体所見は認めない。警察に報告し、事件性はないと判断された。熱傷範囲（別冊No. 6）を別に示す。

検査所見　：　血液所見：赤血球 486 万、Hb 15.3 g/dL、Ht 47 ％、白血球 29,760（桿状核好中球 1 ％、分葉核好中球 92 ％、好酸球 0 ％、好塩基球 0 ％、単球 5 ％、リンパ球 2 ％）、血小板 27 万、PT-INR 0.9（基準 0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白 6.1 g/dL、アルブミン 3.3 g/dL、総ビリルビン 2.0 mg/dL、AST 77 U/L、ALT 27 U/L、LD 350 U/L（基準 124～222）、ALP 75 U/L（基準 38～113）、γ-GT 15 U/L（基準 9～32）、アミラーゼ 93 U/L（基準 44～132）、CK 250 U/L（基準 41～153）、尿素窒素 37 mg/dL、クレアチニン 1.0 mg/dL、血糖 280 mg/dL、HbA1c 8.3 ％（基準 4.9～6.0）、総コレステロール 237 mg/dL、Na 145 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 103 mEq/L。CRP 9.6 mg/dL。

初期輸液を Baxter の公式（最初の24時間の輸液量 ＝ 4 (mL) × 体重 (kg) × 熱傷面積 (%)）に沿って開始することとした。 初期輸液として適切なのはどれか。

von Recklinghausen 病患者の皮膚の写真（別冊No. 1）を別に示す。 写真にみられる皮膚所見はどれか。

1. ケロイド
2. 葉状白斑
3. 血管線維腫
4. 神経線維腫
5. café au lait 斑

Sjögren 症候群に特徴的な症候はどれか。

1. う歯
2. 兎眼
3. 難聴
4. 胸鎖関節炎
5. 爪部点状陥凹

50歳の女性。顔面の皮疹を主訴に来院した。3日前から38℃台の発熱、悪寒を認め、顔面に熱感を伴う皮疹が出現し、急速に両側に拡大した。右耳後部リンパ節の腫大を認めた。血液所見：赤血球458万、Hb 12.5 g/dL、白血球12,100、血小板34万。CRP 7.8 mg/dL。右顔面の皮疹の写真（別冊No. 6）を別に示す。 最も考えられる診断はどれか。

1. せつ
2. 丹毒
3. ひょう疽
4. ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群
5. 蜂窩織炎

14歳の男子。発熱と皮疹を主訴に来院した。5日前から咽頭痛が出現し、市販のNSAIDを内服している。3日前から発熱と皮疹が出現し、咽頭痛が増強したため受診した。体温39.8℃。両側眼球結膜の充血、口腔粘膜に発赤や出血斑を認める。顔面、体幹の広範囲に紅斑、水疱、びらんを認める。病変部の疼痛が強いため、鎮静下に呼吸管理を開始した。血液所見：赤血球390万、Hb 12.5 g/dL、Ht 33 ％、白血球12,200、血小板25万。血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dL、アルブミン3.6 g/dL、AST 124 U/L、ALT 250 U/L、LD 480 U/L（基準 124～222）、尿素窒素6.0 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL。CRP 13 mg/dL。胸部の写真（別冊No. 17）を別に示す。 適切な治療薬はどれか。

1. 抗菌薬
2. NSAID
3. 抗ウイルス薬
4. 抗ヒスタミン薬
5. グルココルチコイド

75歳の男性。鼻部の皮疹を主訴に来院した。約2年前から鼻根部に小さな皮疹が出現したが医療機関を受診しなかった。徐々に増大し、中心部が少し凹み、縁が堤防状に盛り上がってきた。時々、かさぶたが付着し、剥がれるとわずかに出血することがあったが、痛みや痒みはない。鼻根部に長径20 mmの結節を認める。頸部リンパ節の腫大はない。鼻部の皮疹の写真（別冊No. 21A）とダーモスコピー像（別冊No. 21B）とを別に示す。 診断はどれか。

1. 悪性黒色腫
2. 基底細胞癌
3. 日光角化症
4. 有棘細胞癌
5. 脂漏性角化症

67歳の男性。労作時呼吸困難を主訴に来院した。2週間前から労作時呼吸困難が出現し、急速に悪化したため受診した。手の皮膚所見（別冊No. 26）を別に示す。両側の肘と膝の伸側に落屑を伴う紅斑を認める。両側下肺野にfine cracklesを聴取する。徒手筋力テストで、両側三角筋および大腿四頭筋は4。胸部単純CTで下葉にすりガラス陰影および牽引性気管支拡張を認める。 診断に最も有用な自己抗体はどれか。

1. 抗Scl-70抗体
2. 抗MDA5抗体
3. 抗ADAMTS-13抗体
4. 抗RNAポリメラーゼⅢ抗体
5. 抗筋特異的チロシンキナーゼ抗体〈抗MuSK抗体〉

25歳の女性。右下腿の皮疹を主訴に来院した。1週間前に右下腿に小丘疹が出現し、搔破後に急速に潰瘍が拡大した。その後、潰瘍は多発してきた。潰瘍性大腸炎で治療中である。体温36.1℃。下腿は強い疼痛を伴い、潰瘍辺縁は紫紅色調を呈している。潰瘍部の細菌培養は陰性。病変部の病理検査で真皮に好中球の浸潤を多数認めるが、乾酪壊死を伴う類上皮細胞肉芽腫を認めない。右下腿の皮疹の写真（別冊No. 29）を別に示す。 診断はどれか。

1. 結節性紅斑
2. 硬結性紅斑
3. 壊死性筋膜炎
4. 壊疽性膿皮症
5. 血栓性静脈炎

24歳の女性。リンゴを食べた直後に口腔内の違和感と咽頭搔痒感を訴えて受診した。症状は数分以内に消失し、全身症状は認めなかった。 診断に最も有用な検査はどれか。

1. 口腔粘膜生検
2. パッチテスト
3. プリックテスト
4. 血清総IgE抗体測定
5. 末梢血好酸球数測定

アナフィラキシーにおけるアドレナリンの注射部位はどれか。

1. 筋肉内
2. 心腔内
3. 動脈内
4. 皮下
5. 皮内

皮膚筋炎の患者にみられるのはどれか。

1. 口腔潰瘍
2. 指尖潰瘍
3. 上眼瞼の紫紅色の浮腫
4. 蝶形紅斑
5. 網状皮斑

縫合した創部の断面図（別冊No. 1）を別に示す。鑷子（せっし）で縫合糸を挙上している。 抜糸を行う際、剪刀（せんとう）で切離すべき場所はどれか。

1. ①
2. ②
3. ③
4. ④
5. ⑤

内臓悪性腫瘍の合併を想起すべきなのはどれか。

1. 亜鉛欠乏症候群
2. 黒色表皮腫
3. 弾性線維性仮性黄色腫
4. Ehlers-Danlos 症候群
5. Fabry 病

6歳の女児。呼吸困難のため救急要請された。小学校の給食で、ピーナッツバター付きのパンを食べた直後から呼吸困難と悪心を認めた。傍にいた担任教諭は、事務員に家族を呼び救急車を要請するように指示した。救急車は15分後、家族は20分後に到着するという。意識は傾眠状態。脈は触知できるが、顔面は蒼白であった。激しい咳嗽と全身に膨疹を認める。学校から搬入予定の病院まで車で30分かかる。ピーナッツによるアナフィラキシーショックの既往がある。主治医の指導でアドレナリン自己注射液は本人に携帯させており、事前に担任教諭へアドレナリン注射の指導をしている。担任教諭が注射の実施について判断に迷ったため、主治医に電話相談をした。

指示すべきアドレナリン注射の実施者はどれか。

1. 家族
2. 教諭
3. 本人
4. 救急救命士
5. 搬入先の医師