今日の勉強内容
151006の勉強時間：8時間56分
今日は内科の口頭試問でした。内科の口頭試問は5年生時のポリクリ班ごとに行われ、各診療科の教授が担当します。私は血液内科の教授が担当だったので、今日血液内科の卒試を2年分ほど解いてから臨みました。
一応内科全体の口頭試問なので、科によってはあえて「全科の問題から出題します」と謳っている科もあるらしいのですが、血液内科は潔いほどの血液推し。「”好中球減少””好中球増加”を見た時の考え方や鑑別診断」というのがテーマになったので、それなりに回答して終わりました。しかし「CMLが急性転化した際の診断基準(→好塩基球の著増)」「汎血球減少をきたし網赤血球は増加する病態(→薬剤による汎血球減少からの回復期)」あたりは要求レベルが高かった…勉強にはなりましたけどね。
その他の勉強としてはMEC 循環器を今日も進めました。ようやく弁膜症という最後の山場(らしい)を終え、明日以降は登山で言うと下山に入れそうです。
以下は今日の勉強ノート
§5 弁膜症
心臓を構成する弁の狭窄ないし閉鎖不全のこと。それぞれに血行動態が異なり、特有の心雑音を聴取する。
合併症として心房細動(僧帽弁狭窄/閉鎖不全症)やジェット血流に伴う感染性心内膜炎がある。
狭窄に対しては弁切開・弁置換術、閉鎖不全症に対しては弁形成術・弁置換術という外科的治療が行われる。
僧帽弁狭窄(MS)
リウマチ熱による弁の石灰化が基盤となっていることが多い。
硬くなった弁は開閉時に音が大きくなるため、Opening Snap(開く時の音)やⅠ音の亢進をきたす。洞調律症例では心房収縮波(A波)を反映して前収縮期雑音を聴取する。
左房に圧負荷がかかることから、心房細動を合併しやすい。一方左室(”後ろ”)にはあまり負荷がかからないが、進行すると肺高血圧症や右心不全、三尖弁閉鎖不全(”前”のトラブル)をきたす。
僧帽弁閉鎖不全症(MR)
僧帽弁逸脱や感染性心内膜炎、虚血性心疾患などを背景に持つことが多い。
全収縮期逆流性雑音であり、等容性弛緩期の間も(僧帽弁が開くまで)雑音が続く。MRに伴う相対的なMSのことをCarey-Coombs雑音と呼ぶ
左房・左室に容量負荷が加わる。
僧帽弁逸脱症(MVP)
収縮期に僧帽弁尖(とくに後尖)が左房内に逸脱することで、MR様症状をきたす。原因疾患としてMarfan症候群などがあるが、特発例も多い。
大動脈の根元と僧帽弁の弁輪(弁起始部)を結ぶ線よりも左房側に弁尖があればMVPと考えられる。
source：[ 写真3 ]僧帽弁逸脱症の断層心エコー図による判定基準
心エコーの発達により比較的よくみられるようになったが、収縮期クリックや収縮期雑音を伴わない限り治療は不要。
大動脈弁狭窄(AS)
動脈硬化性変化や二尖弁を基盤に発生する。
血液が左室から拍出できないことから遅脈(脈拍の立ち上がりが遅い)や小脈(脈圧が小さい)をきたす。しかし血流速度自体は早くなっており(ホースの口を閉めたときと同じ)、これが頚部に放散して聴取される。
左室の圧負荷により左室肥大をきたす。
大動脈弁閉鎖不全症(AR)
Marfan症候群などの大動脈弁輪拡張症(AAE)や二尖弁、高安動脈炎、梅毒を基盤として発症する。
拡張期の逆流性ジェット流により僧帽弁の前尖が圧迫され、機械的MSを呈する(Austin-Flint雑音)。この時僧帽弁をMモードエコーで観察すると、flutteringと呼ばれる細動がみられる。
また拡張期の血流が心室へと逆流することから、冠血流の低下や脈圧の開大をきたす。そのため失神や狭心痛も生じ得るが、頻度は少ない。
AAEを伴う場合は弁置換と人工血管置換を含むBentall手術が行われる。