今日の勉強内容
150922の勉強時間：6時間9分
今日もひたすらQB E(腎臓)&L(救急)を解いていた気がします。
救急ではBLS・ALSなどについて勉強。そういえばポリクリで同じ班だった人でACLSのワークショップを開催している人が居ました。同期ながらちゃんと先のことを見据えて勉強していて、凄いなあと思います。
やっぱり良いポリクリ班だったよ(n回目)
まあ正直内科に関しては細かい内容なんて覚えなくても教科書を見れば良いと思うのですが、BLSやALSの場合は即座の対応が求められるので、初期治療の流れを頭の中に入れておくことは重要だと思います。自分は救急医学会が監修している下の本を読んで勉強していました。
ただこの本をちゃんと読んでみると、ベストな治療が解っていない部分も多いみたいで「〜が改善される可能性は否定できない、〜が有益である可能性がある」みたいなやけに”弱気の”記載が多く見受けられます。それだけ救急というのはランダム化比較試験などを行って、エビデンスを作るのが難しい領域ということでしょうか。
以下は今日の勉強ノート
心肺蘇生・蘇生後
BLS
意識の確認→呼吸の確認→呼吸あれば気道確保、なければ(もしくは死戦期呼吸なら)CPRへ
- 胸骨圧迫：胸の中央を圧迫し、100回/分以上のテンポで深さ5cm以上
- 人工呼吸：吹き込み1秒で胸が上がる程度、色々難しいので省略可。ただし小児の心停止や呼吸原性の心停止(窒息・溺水など)では人工呼吸を実施することが望ましい。やりすぎると過換気になり、脳血流が低下するので注意
※医療従事者は呼吸の確認前に気道確保を行う。一般人は省略可能
※頸動脈の拍動触知確認は医療従事者においても必須ではない
小児の心停止の原因は呼吸原性のことが多いため、CPRにおいては準備ができしだい人工呼吸を開始する。
ALS
心電図のリズムチェックは2分ごと、もしくはCPR(30：2)5サイクルごとに行う。
・薬剤投与
アドレナリン/バソプレシンやアミオダロン(難治性VF/VT時)の投与経路は静脈→骨髄路→気管内の優先順位。投与後は輸液路のフラッシュや投与側の上肢を挙上することで、全身への薬剤移行を助ける。
アドレナリンはCPR中にルーチンで投与され自己心拍再開率を向上させるが、長期の予後を改善するというエビデンスはない(！)
・心停止の原因検索：5H・4Tが重要とされる
- hypoxia(低酸素症)
- hypovolemia(循環血液量減少)
- hydrogen ion(アシドーシス)
- hypo/hyperkalemia(低/高カリウム血症)
- hypothermia(低体温)
- tension(緊張性気胸)
- tamponade(心タンポナーデ)
- toxins(急性中毒)
- thrombosis(急性冠症候群・肺血栓塞栓症)
心停止後症候群
心停止後に自己心拍が再開した場合、各臓器に虚血再灌流障害が生じる。血流再開により酸素が供給されるが、これが活性酸素となって組織を傷害することが原因。
心肺停止後に自己心拍再開した昏睡に対し、脳低温療法が行われる。低温にすることで脳の代謝を低下させ、脳機能保護につながる
異物誤飲
事故なので予防が大切！
ニコチン(煙草)
ニコチンは毒性が高いが嘔吐作用があるため、大抵は大丈夫(経過観察でOK)。ただし空き缶を灰皿代わりに使っていてその水を飲んだときは危ないこともある。
誤飲後1時間以内なら胃洗浄を行う
食道異物
胃に入れば多くは肛門から排泄されるが、食道内に留まっているものは粘膜損傷をきたす恐れがあるので胃に落とすか内視鏡で摘出する。ボタン電池は粘膜障害をきたしやすいので緊急に摘出する
気管支異物
幼児〜小児ではピーナッツや硬貨が原因の事が多く、高齢者では義歯やPTPシート(薬剤の包装シート)が原因のことが多い。ナッツ類はアラキドン酸を含むため、化学性肺炎をきたし摘出後も炎症が広がることがある。
胸部X線において吸気時と呼気時で透過性が変化しない。呼気時にはcheck valve機構により患側肺が過膨張するため健側へ偏位し、吸気時には健側肺が過膨張するため患側へ偏位する(Holzknecht sign)。
薬剤・重金属による腎障害
薬剤や重金属が原因となり腎の間質や尿細管が障害される。糸球体は保たれる。大きく2つに分類される。
- 急性尿細管壊死：薬剤量依存(原因：ヨード造影剤・アミノグリコシド・シスプラチンなど)
- 間質性腎炎：アレルギー性(原因：NSAIDs・ペニシリンなど)
前者ではTDMを行い血中濃度を適切に保つことや、積極的な水分摂取により排泄を促すことが重要。
後者では発熱・発疹などの症状を伴い、血液検査では好酸球やIgEの増加が見られる。アレルギー歴の問診が重要。
リウマチ治療に使われる金製剤(二次性膜性腎症)、イタイイタイ病の原因となったカドミウム(近位尿細管障害)、躁鬱病治療に使われるリチウム(腎性尿崩症)など、金属は腎障害を起こしやすい。
シスプラチンも”白金”製剤なので起こしやすい