今日の勉強内容
150924の勉強時間：8時間58分
今週の月曜日から救急の卒業試験に備えてスタートしていたQB 救急ですが、本日無事に終了しました！
救急分野、とくに外傷は臨床問題の割合が高め。それだけ一般的な知識よりも、「目の前の患者を診た際、何をするべきか」が重視されている領域といえます。
もちろん、現場で何をすべきかが解るためには大前提として知識が必要。そういうわけで「どういった病態が致死的になりえるのか、その診断と対処」を勉強しておき、あとはその場その場で優先順位を考えるのが救急なのだと思います。
QB 救急も無事終了したので、そろそろ卒業試験の過去問を解き始める時間かもしれません。ただQB E(腎臓)のやり残しが50ページほどあるので、そこだけ終わらせてからかな
以下は今日の勉強ノート
損傷・外傷
JATECガイドラインにおけるABCDEアプローチ
- Airway：気道確保
- Breathing：O2投与や人工呼吸
- Circulation：循環確保(輸液・圧迫止血)
- Dysfunction of CNS：GCSで判定し、頭部CT撮影
- Exposure&Enviromental control：全身露出と保温管理
頭部外傷
- 頭部外傷は外傷による死亡者のほぼ半数を占め、死亡原因としては脳ヘルニアが多い。
- ストレスにより急性潰瘍(Cushing潰瘍)をきたす。これは脊髄損傷でも生じえる
- 頭部外傷後は過換気にすることで脳血管が収縮し、脳圧を低下させることができる。ただし脳へ酸素が行きづらくなるという欠点もあるので手術までの”つなぎ”に用いる。
髄液漏
頭蓋底骨折の際には「パンダの目徴候」や「Battle sign」が知られているが、早期からは出現しないことも多いため鼻や耳からの髄液漏で診断することが多い。
この場合は、ガーゼや濾紙に垂らすと血液と髄液がわかれることから二重になって見える(ダブルリングサイン)。
source：II 避難所における高齢者急性期疾患発症と初期対応、搬送基準
除皮質硬直と除脳硬直
GCSのMにおける3点と2点で、それぞれ大脳半球障害と脳幹障害を意味する。除皮質硬直では上肢を屈曲し下肢を伸展させる肢位をとり、除脳硬直では上下肢を伸展させる肢位をとる。
source：意識障害
揺さぶられっ子症候群
乳幼児では架橋静脈の支持組織が脆弱なことから、強く揺すぶられると硬膜下血腫を生じることがある。児童虐待による死亡原因として最も多い
胸部外傷
致命的疾患：気道閉塞・フレイルチェスト・緊張性気胸・大量血胸(胸腔内圧上昇による静脈灌流障害)・心タンポナーデ
primary surveyではこれらを発見するために、身体所見やFAST(心嚢腔および胸腔内)、胸部X線で素早く診断する。
腹部外傷
交通事故に伴うハンドル外傷の形で生じることが多い。
胸腹部外傷では初期評価として骨盤部および胸部の単純X線撮影を行う。ここでは大量血胸・多発肋骨骨折・明らかな骨盤骨折を発見する。
治療としては動脈造影で出血点を見つけ、経カテーテル動脈塞栓術(TAE)を行うのが(骨盤外傷でも)有効。もちろん必要なら開腹手術も行う
損傷部位別の症状
- 管腔臓器：腹膜炎・free air
- 実質臓器：大量出血・逸脱酵素(LDH・AST/ALT)の上昇
- 腎・尿路：血尿
骨盤骨折
交通外傷や高所からの墜落によって生じ、内腸骨動脈に由来する出血を後腹膜腔にきたす。出血量が多くなりやすく内出血であることから、外傷のprimary surveyにおいて重要な骨折とされる。
前方骨盤輪の骨折では膀胱・尿道損傷を合併することがある。
・Malgaigne骨折
高所からの転落などで発生し、垂直方向の剪断力によって前方骨盤輪(恥骨・座骨)と後方骨盤輪(腸骨)の骨折が合併したもの。全骨盤骨折の10%を占め、重症型。
クラッシュ症候群
建造物の下敷きになるなどの原因で圧迫される結果、圧迫遠位部の循環障害により筋壊死が生じる。圧迫を解除すると局所に存在していたカリウムやミオグロビンが血中へ流入し、カリウムによる不整脈やミオグロビンによる急性尿細管壊死を引き起こす。
圧迫によりコンパートメント症候群を合併することがあり、また静脈血栓の出現にも注意が必要。
熱傷
病態
熱傷による血管透過性の亢進と、不感蒸泄量の増加から循環血漿量が減少する。気道熱傷は喉頭浮腫をきたし呼吸困難となる。
深度
表皮に留まる熱傷をⅠ度、真皮浅層の熱傷をSDB、真皮深層の熱傷をDDB、皮下組織の熱傷をⅢ度熱傷と分類する。水疱形成を伴っていればⅡ度熱傷だが、DDBの場合は伴わないこともある。Ⅲ度熱傷は再生しないため植皮が必要となる。
※DDBで水疱形成がないという記載は色々探してみてもイヤーノートにしかないので信憑性はやや低め
source：Student Page Burn-21
なお高齢者ほど皮膚が菲薄化しているため熱傷が深部に及びやすい。それもあって熱傷予後指数(PBI)は年齢＋burn indexで計算される(70以下で予後良好、100以上で予後不良)。
初期治療
初期輸液ではBaxterの法則が知られる。これは輸液量(ml) = 4 × 体重(kg) x Ⅱ度・Ⅲ度の熱傷面積(%)で表され、最初の8時間で輸液量の半分を、後半16時間で残りの半分を輸液する方法。
ただしこれはあくまでも目安であり、尿量をモニタリングしつつ0.5ml/kg/h以上を目安に輸液するのが良いとされる。輸液しすぎると血管透過性の低下するrefilling期に肺水腫をきたすので注意。
また血管透過性の亢進に伴い蛋白が血管外へ漏出して減少することが多く、その場合アルブミン製剤の輸液を行う。
以下は必要な場合に行う
- 減張切開：壊死組織による圧迫→循環障害をきたした場合
- 破傷風予防：汚染創の場合
- 感染対策：高リスク例に対して(予防的投与は推奨されない)
初期治療後は感染対策と形成外科による再建が主体となる。