皮膚科 皮膚科専門医試験対策

令和3年度(2021年度) 皮膚科専門医試験 過去問 解答解説 選択問題91〜100 記述問題

2021-Specialist-4

日本皮膚科学会 皮膚科専門医試験 令和3(2021)年度解答解説を作成しました

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選択問題61〜90の解答・解説は下記

令和3年度(2021年度) 皮膚科専門医試験 過去問 解答解説 選択問題61〜90

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見出し


令和3年度(2021年度) 皮膚科専門医試験 過去問 解答解説 選択問題91〜100 記述問題

選択問題91:解答 3, 5

選択問題91

セリンプロテアーゼインヒビターの先天異常により発症する疾患はどれか. 2つ選べ.

  1. Meleda病
  2. KID症候群
  3. Netherton症候群
  4. 線状掌蹠角化症
  5. 長島型掌蹠角化症

セリンプロテアーゼインヒビター関連の遺伝子変異が原因となるのはNetherton症候群および長島型掌蹠角化症→3, 5

  • Netherton症候群:セリンプロテアーゼインヒビターの一つ、SPINK5(serine peptidase inhibitor Kazal type 5)遺伝子の変異が原因
    角層を剥離するKLK5は本来セリンプロテアーゼにより分解される。Netherton症候群では(インヒビターが働かないため)セリンプロテアーゼ活性が異常亢進し、過剰な皮膚剥離が生じる
  • 長島型掌蹠角化症:セリンプロテアーゼインヒビターの一つ、SERPINB7(serpin family B member 7)遺伝子の変異が原因
  • 1. Meleda病:掌蹠を越える過角化(transgrediens)を示す、常染色体劣性遺伝形式の掌蹠角化症。SLURP1遺伝子変異が原因
  • 2. KID症候群:角膜炎と難聴を伴う常染色体優性遺伝形式の魚鱗癬症候群。ギャップジャンクションの構成成分コネキシンをコードするGJB2遺伝子の変異が原因
  • 3. Netherton症候群:曲折線状魚鱗癬とアトピー性皮膚炎様皮疹、結節性裂毛をきたす魚鱗癬症候群
  • 4. 線状掌蹠角化症:手指に沿った線状掌蹠角化をきたす疾患。細胞間接着や細胞骨格を担うDSP, DSG1, KRT1遺伝子の変異が原因(原因遺伝子により細分類される)
  • 5. 長島型掌蹠角化症:掌蹠を越える紅斑や短時間の浸水で皮膚が白く浸軟する所見が特徴的な、日本人で最も多い掌蹠角化症(常染色体劣性遺伝形式)
  • 参考書籍:あたらしい皮膚科学 第3版 p278(1・4)/275(2)/10・275(3)/277(5)
  • 参考書籍:皮膚科学 第10版 p341(1・4)/338(2)/337(3)/342(5)

遺伝子名だけでなく、「Netherton症候群ではセリンプロテアーゼ活性が亢進している」という機能面を理解することが重要

関連2020 選択15(Netherton症候群でのセリンプロテアーゼ活性), 2019 記述2(SPINK5遺伝子変異による疾患), 2015 選択14(長島型掌蹠角化症の原因遺伝子)

選択問題92:解答 3

選択問題92

次のうち歴代の日本人ノーベル賞受賞者の業績と直接関連があるものはいくつあるか.

【オートファジー, ニボルマブ, イベルメクチン, アダリムマブ, イピリムマブ】

日本人ノーベル賞受賞者と関連があるのはオートファジー・ニボルマブ・イベルメクチンの3つ→3

日本人ノーベル賞受賞者 業績(医学・生理学賞)

2022年現在、日本人のノーベル医学・生理学賞受賞者は5名

氏名 業績 受賞年
本庶 佑 ニボルマブ(オプジーボ®)
免疫チェックポイント阻害薬
2018
大隅 良典 オートファジー機構の解明 2016
大村 智 イベルメクチン(ストロメクトール®)
線虫(寄生虫)治療薬
2015
山中 伸弥 iPS細胞 2012
利根川 進 抗体多様性の原理 1987

関連:2017 選択93(日本人ノーベル賞受賞者の業績)

選択問題93:解答 3

選択問題93

学校保健安全法による感染症の出席停止について, 誤っている組み合わせはどれか.

  1. 水痘 - すべての発疹が痂皮化するまで.
  2. 麻疹 - 解熱した後三日を経過するまで.
  3. 風疹 - 発疹が消失した後三日を経過するまで.
  4. 咽頭結膜熱 - 主要症状が消退した後二日を経過するまで.
  5. インフルエンザ - 発症した後五日を経過し, かつ, 解熱した後二日(幼児にあっては三日)を経過するまで.

風疹の出席停止期間は「すべての発疹が消失するまで」なので誤り→3

学校感染症の出席停止期間は下記

感染症の出席停止期間 学校保健安全法 【プールの可否】

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関連2020年 選択91, 2019年 選択33, 2016年 選択87, 2015年 選択89

選択問題94:解答 5

選択問題94

医療安全上のリスクの説明について正しいのはどれか.

  1. リスクとは, 「危険」と同義である.
  2. リスクにはマイナスの面しかない.
  3. リスクは必ず回避しなければならない.
  4. リスクを判断するのは専門家であり, 素人には判断できない.
  5. リスクの大きさは, 発生した場合の損害の大きさと発生確率で表される.

リスクは損害の発生頻度とその損害の重大さの二つで表される→5

  • 1・2. リスクとは「目的に対する不確かさの影響」を示し、好ましいものも好ましくないものもあり得る
  • 3. 世の中の全ての事象にリスクは付随しており完全回避はできない。安全とはリスクが許容できるものであるという状態をいう

選択問題95:解答 3

選択問題95

2日前より両下腿に圧痛のある紅斑が出現し(図38), 両膝関節・足関節の腫脹と関節痛を自覚した. 次第に増悪し, 歩行困難となり, 夜間救急搬送された. 紅斑部の病理組織像を示す(図39, 図40, 図41). 血液検査では白血球12,900/μL, CRP 21.9mg/dL, Amylase 10,620U/LでCT画像検査所見と併せて急性膵炎と診断された. 皮膚病変の診断はどれか.

  1. 結節性紅斑
  2. Bazin硬結性紅斑
  3. 皮下結節性脂肪壊死症
  4. ベーチェット病
  5. Weber-Christian病

急性膵炎に伴い下腿で圧痛を伴う紅斑をきたしている

組織学的には脂肪織周囲の炎症に加え、ghost-like fat cellと呼ばれる隔壁が肥厚し核が消失する脂肪細胞がみられ皮下結節性脂肪壊死症の診断→3

皮下結節性脂肪壊死症

急性膵炎や膵癌などの膵疾患に伴い、膵逸脱酵素であるリパーゼやアミラーゼが漏出することで、脂肪織炎をきたす

  • 症状:下腿での圧痛を伴う皮下結節
  • 組織:脂肪織炎に加え、ghost-like fat cellが特徴

臨床症状は膵酵素と相関する

  • 1. 結節性紅斑:下腿伸側に好発する圧痛を伴う境界不明瞭な紅斑で、溶連菌感染(扁桃炎)後や潰瘍性大腸炎・クローン病など基礎疾患を伴うことがある。
    組織学的に皮下脂肪組織の隔壁性脂肪織炎がみられる
  • 2. バザン硬結性紅斑:下腿に好発する結核疹の一つで、結節性紅斑に類似するが潰瘍を伴う。組織学的に小葉性脂肪織炎がみられる
  • 4. ベーチェット病:結節性紅斑の基礎疾患のひとつ
  • 5. Weber-Christian病:発熱などの全身症状を伴い、小葉性脂肪織炎を呈するもの。独立疾患というよりは、硬結性紅斑や深在性エリテマトーデス、皮下脂肪織炎様T細胞リンパ腫などを含んだ概念

選択問題96:解答 4

選択問題96

皮膚のパラフィン切片で免疫組織化学染色を行う際に, 発色に使用する酵素がペルオキシダーゼの場合には必要だが, アルカリホスファターゼの場合には不要な試薬はどれか.

  1. キシレン
  2. レバミゾール
  3. エタノール
  4. 過酸化水素水
  5. リン酸緩衝生理食塩水

免疫組織化学染色にペルオキシダーゼを使用する際は内因性ペルオキシダーゼを不活化するため、過酸化水素を用いる→4

  • 1・3. キシレン・エタノール:薄切した切片の脱水処理、およびその後の透徹処理で用いる
  • 2. レバミゾール:内因性アルカリホスファターゼ*の除去に用いる
  • 5. リン酸緩衝生理食塩水(PBS):pH7.2-7.4の等張液であり、希釈等で用いる

*ホルマリン固定パラフィン切片では固定時に失活するので問題にならない。新鮮凍結切片の場合は処理が必要

選択問題97:解答 3

選択問題97

神経終末器官とそれらが感知する感覚の組み合わせの中で誤っているのはどれか.

  1. マイスネル小体 - 主に手や足に触れる物の「すべり」
  2. パチニ小体 - 触れるものの振動
  3. メルケル細胞 - 温感
  4. ラフィニ小体 - 張力
  5. クラウゼ小体 - 冷感

メルケル細胞は触圧覚を感知する→3

  • 1. マイスネル小体:触圧覚を感知する機械受容体で、真皮乳頭部に存在する
  • 2. パチニ小体:振動を感知し、真皮深層〜皮下組織に存在する
  • 3. メルケル細胞:触圧覚受容細胞で基底層に存在し、有芯顆粒を有する(電子顕微鏡で観察可能)
  • 4. ラフィニ(ルフィニ)小体:張力(緊張の度合)を感じ、真皮層に存在する
  • 5. クラウゼ小体:冷覚を伝え、指の乳頭部に存在する
  • 参考書籍:あたらしい皮膚科学 第3版 p19(1・2)/12(3)
  • 参考書籍:皮膚科学 第10版 p41-43(ALL)

選択問題98:解答 1

選択問題98

25歳, 男性. 2日前に食事会に行き, ワインやジントニック等を飲んだ. 口唇に軽度の痛みを伴う紅斑とびらんが生じたため受診した. 左上腕にも円形の小紅斑がある. 口唇の臨床像を示す(図42). 本症例の診断に最も有用な検査はどれか.

  1. パッチテスト
  2. HLA抗原検査
  3. 細菌培養検査
  4. 単純ヘルペスウイルス抗原検査
  5. 抗デスモグレイン-1および3抗体検査

2021-S98

ジントニック摂取後のびらん・紅斑であり、トニックウォーターによる固定疹を疑う。検査としてはパッチテストが有用→1

トニックウォーターによる固定疹

原因物質を摂取後同一部位に繰り返し生じる皮疹を固定疹と呼び、代表例は固定薬疹

食物など薬剤以外のものでも生じ、代表例はトニックウォーター*に含まれるキニーネ

  • キニーネ:以前抗マラリア薬として利用されていたが、現在はカクテルの材料に利用されている
    紫外線照射で青く光るという特徴がある
  • 診断:パッチテストや負荷試験が有効だが、皮疹消退から2週間程度は不応期で陽性となりづらい点・陽性率が低い点に注意が必要

*カナダドライ®、シュウェップス®、カナダドライ®など

  • 1. パッチテスト:キニーネによる固定疹を疑う際、最も侵襲の低い検査
  • 2. HLA抗原検査:ベーチェット病(口腔内潰瘍)を疑う際に有用な検査
  • 3. 細菌培養検査:伝染性膿痂疹を疑う際に有用な検査
  • 4. 単純ヘルペスウイルス抗原検査:口唇ヘルペスを疑う際に有用な検査
  • 5. 抗デスモグレイン-1および3抗体検査:尋常性天疱瘡などの水疱症を疑う際に有用な検査
  • 参考文献:トニックウォーターによる固定疹 臨床皮膚科73巻5号(2019増刊号) p27-31

関連:2018 記述7(ジントニック接種後の固定疹の原因物質)

選択問題99:解答 2

選択問題99

以下の感染症の中で, その病原ウイルスの基本再生産数が最も大きいのはどれか.

  1. 水痘
  2. 麻疹
  3. 風疹
  4. COVID-19
  5. インフルエンザ

基本再生算数が最も高い感染症は麻疹→2

基本再生算数と実行再生算数

  • 基本再生算数(R0):感染症に対して全く免疫を持たない集団の中で、一人の感染者が平均して何名の二次感染者を発生させるか
  • 実行再生算数(Rt):感染が拡大している環境下のある時間tにおいて、一人の感染者が平均して何名の二次感染者を発生させるか

平たく言えばR0は病原体の純粋な感染力を、Rtはその時点での感染制御状況を示していると言える

本問の病原ウイルスにおける基本再生算数は下記の通り

  • 2. 麻疹:12-18
  • 1. 水痘:7-11
  • 3. 風疹:5-7
  • 4. COVID-19(初期):2-3
  • 5. インフルエンザ(スペイン風邪):2-3

※数値は文献によってバラつきがあるがが、麻疹が最も高い点は共通している

選択問題100:解答 1, 3

選択問題100

乾癬の生物学的製剤治療における医療費助成について正しいのはどれか, 2つ選べ.

  1. Aさん(73歳, 年収180万円)は3ヶ月に1回の来院で生物学的製剤治療を受けている. 来院毎の医療費の自己負担額は高額療養費制度の医療費助成を受けることで, 18,000円となる.
  2. Bさん(50歳, 年収360万円)は3ヶ月に1回の来院で生物学的製剤治療を3年間継続して受けており, 最近の自己負担額は高額療養費制度の医療費助成を受け, 来院毎に44,400円であった. 病勢のコントロールは良好であったため医師と相談し, 1年間旧約したが, 再燃してきたため再度同じ治療を行うことになった. その際の治療再開1回目の自己負担額は医療費助成を受けて44,400円となる.
  3. Cさん(55歳, 年収600万円)は3ヶ月に1回の来院で生物学的製剤治療を受けている. Cさんの保険では付加給付制度が利用でき, 自己負担の上限額が25,000円に設定されているため, 高額療養費制度の自己負担限度額を病院窓口には一旦は支払うが, 後に差額分を給付金として受け取れるため, 来院毎の自己負担額は実質25,000円となる.
  4. Dさん(40歳, 年収300万円)は汎発型の膿疱性乾癬であり, 生物学的製剤の治療を受けている. 難病医療費助成の対象となり「医療受給者証」が交付されているため, 窓口での自己負担額は0円である.
  5. Eさん(50歳, 年収1,300万円)は3ヶ月に1回の来院で生物学的製剤治療を受けている. 高額所得者であり, 高額療養費制度において, 自己負担限度額の所得区分が最上位の「ア」であるが, 高額療養費制度の医療費助成を受けることで, 自己負担額を軽減することができる.
  • 1. 70歳以上で年収180万円の場合、外来の自己負担上限額は18,000円/月→○
  • 2. 以前支払っていた44,400円/月は多数回該当に該当して上限が下がった金額。今回は多数回該当から外れるため、再開1回目の自己負担額は57,600円となる→×
  • 3. 付加給付制度の自己負担上限額が25,000円の場合、差額分が給付されるため実質的な自己負担額は25,000円となる→○
  • 4. 難病医療費助成であっても、生活保護者以外は所得に応じて窓口での自己負担額が発生する→×
    ただし通常の自己負担上限額よりは低く設定されている
  • 5. 年収1,300万円の場合、自己負担上限額は252,600円+(医療費-842.000) x1%となる。乾癬の生物学的製剤治療の例として、スキリージ®は3ヶ月に1回投与で薬価が47.4万円→3割負担で14.2万円となり、高額療養費制度の上限額に達しないため自己負担額は軽減されない→×
  • 自己負担上限額:年収や年齢に応じて設定される、1ヶ月あたりの医療費支払いの上限額
  • 多数回該当:過去12か月以内に3回以上自己負担上限額に達した場合、4回目から多数回該当として自己負担上限額が下がる制度。3ヶ月に1回の通院であれば年4回受診するため該当しえる
  • 付加給付制度:健康保険組合独自に自己負担上限額より低い限度額を設定し、それ以上の医療費支払いがあった場合差額を給付金として支給する制度(福利厚生の一環)
    一般に大企業では多いが、中小企業で加入している全国健康保険協会(協会けんぽ)や国民健康保険に同制度はない
  • 難病医療費助成:汎発性膿疱性乾癬や先天性魚鱗癬など指定難病に含まれる疾患と診断され、一定以上の重症度の場合医療費助成を受けられる制度

選択肢5について、スキリージ®以外にコセンティクス®では費用負担シュミレーターがありわかりやすい。下記は最大投与量の300mg/月(1回2本)だが、毎月受診でも3ヶ月に1回受診でもこの年収では高額療養費制度の対象外となることがわかる

一方年収区分ウ・エ(〜770万円)であれば、3ヶ月分をまとめて処方することで高額療養費制度が利用可能となる(1ヶ月分処方では自己負担上限額に達しない)

2021-Cosentyx

コセンティクス自己負担額シュミレーション

コセンティクス 費用負担シュミレーター

記述問題1:解答 角質細胞間

記述問題1

以下の空白箇所に該当する語句を記せ.

「皮膚の保湿に関与する因子は皮脂, 天然保湿因子と, ( )脂質がある.」

皮膚の保湿に関与する因子

  • 皮脂
  • 天然保湿因子(NMF):顆粒層の構成成分であるプロフィラグリンが分解されて生じる
  • 角質細胞間脂質:セラミドやコレステロール

角質細胞間脂質は有棘層や顆粒層の層板顆粒に蓄えられており、酵素ABCA12がその分泌に関与する(→変異で道化師様魚鱗癬を発症)

  • 参考書籍:あたらしい皮膚科学 第3版 p9
  • 参考書籍:皮膚科学 第10版 p12

関連2020 選択85(層板顆粒の電子顕微鏡写真), 2019 選択24 /2016 選択12(道化師様魚鱗癬の原因遺伝子)

記述問題2:解答 顔面毛包性紅斑黒皮症 (erythromelanosis follicularis faciei)

記述問題2

四肢の毛孔性苔癬に随伴することが多く, 耳前部から頬にかけて対称性に紅斑性局面を形成し, その上に毛孔一致性の角化性丘疹を認める疾患の名称を日本語または英語で略さずに記せ.

顔面毛包性紅斑黒皮症(北村)

耳前部〜頬にかけて対称性の紅斑性局面を形成し、その上に毛孔一致性の角化性丘疹がみられる

四肢の毛孔性苔癬を合併しやすく(毛孔性苔癬の亜型とされる)、若年男子に好発

治療はサリチル酸ワセリンや尿素軟膏で、また経年経過で自然治癒する

  • 参考書籍:あたらしい皮膚科学 第3版 p297
  • 参考書籍:皮膚科学 第10版 p352

記述問題3:解答 アメナメビル, ファムシクロビル, バラシクロビル, アシクロビル

記述問題3

帯状疱疹を治療する際の内服の抗ウイルス薬を一般名にて3つ記せ.

帯状疱疹治療に用いられる内服抗ウイルス薬の下記4つから、3つを選び解答する

一般名 商品名
アメナメビル アメナリーフ®
ファムシクロビル ファムビル®
バラシクロビル バルトレックス®
アシクロビル ゾビラックス®
  • 参考書籍:あたらしい皮膚科学 第3版 p99

関連2020 記述4(DNAヘリカーゼ、プライマーぜを阻害する抗ヘルペスウイルス薬)

記述問題4:解答 transmitted

記述問題4

梅毒やHIV感染症などは性行為が主な感染経路であり, 総称してSTIと略される. Tは何の略か.

STIはsexually transmitted infectionの略

以前はsexually transmitted diseasesと呼ばれることが多かったが、diseaseは発症を含んだ表現であるため現在はSTI(感染しただけの状態を含む)の表記が一般的

記述問題5:解答 leukocyteclastic vasculitis

記述問題5

20歳, 女性. 下腿に生じた触知性紫斑の皮膚生検組織のHE組織像を図43に示す. 病理組織学的診断名を英語で記せ.

2021-D5

下腿の浸潤を触れる紫斑から生検した組織像で、血管周囲の炎症細胞浸潤を認めleukocytoclastic vasculitis(白血球破砕性血管炎)の像

白血球破砕性血管炎

好中球の皮膚小血管周囲への細胞浸潤・血管壁のフィブリノイド変性・出血像等、血管炎一般で見られる所見をこのように呼ぶ

下記の小血管炎はいずれも類似したHE所見だが、特徴的症状によって臨床分類される

  • 皮膚病変だけのもの:皮膚白血球破砕性血管炎
  • 24時間以上持続する蕁麻疹様発疹をきたす:蕁麻疹様血管炎
  • 蛍光抗体直接法でIgA沈着:IgA血管炎
  • 参考書籍:あたらしい皮膚科学 第3版 p163
  • 参考書籍:皮膚科学 第10版 p201

記述問題6:解答 TIF1-γ

記述問題6

次の空白箇所に該当する語句を記せ.

「皮膚筋炎に内臓悪性腫瘍を合併する頻度が高い自己抗体は抗( )抗体である.」

内臓悪性腫瘍が多い自己抗体は抗TIF1-γ抗体

皮膚筋炎は自己抗体に応じて臨床症状が異なる

Dermatomyositis-antibody
皮膚筋炎 自己抗体と臨床症状 まとめ

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  • 参考書籍:あたらしい皮膚科学 第3版 p208

記述問題7:解答 Baxter法(Parkland法)

記述問題7

日本皮膚科学会の熱傷診療ガイドライン(2017年版)において推奨される, 重症熱傷の初期輸液量の算定に用いられる計算法の名称を記せ.

Baxter法(Parkland法)

重症熱傷の初期輸液の算定方法

  • 輸液総量(ml) = 4 × Ⅱ度+Ⅲ度熱傷面積(%) × 体重(kg)
    開始8時間で輸液総量の1/2を、その後の16時間で残り1/2を投与する
  • 組成:乳酸リンゲルや酢酸リンゲルなどの等張電解質輸液を用いる

なお小児の場合は維持輸液を併用する

  • 体重10kgまでの分:4ml/kg/時
  • 10〜20kgまでの分:2ml/kg/時
  • 20kg以上の分:1ml/kg/時

※例)25kgの場合10×4 + 10×2 +5×1 =65ml/時の維持輸液を併用

関連:2014年度 選択34(熱傷の初期輸液量・組成)

記述問題8:解答 ankle brachial pressure index

記述問題8

下肢血流を評価する際に指標となるABIを略さずに英語で記せ.

ABI(anke brachial pressure index)

ankle(足首)とbrachial(上腕)の血圧を測定し、足首血圧/上腕血圧で評価する

ABI < 0.9では閉塞性動脈硬化症など動脈狭窄(下肢虚血)を疑う

※健常人は下肢のほうが血圧が高いため0.9〜1.3となる

  • 参考書籍:あたらしい皮膚科学 第3版 p185
  • 参考書籍:皮膚科学 第10版 p239

関連:2016 記述6(同一問題 ※日本語でも可だった)

記述問題9:解答 ラパリムス®(シロリムス)ゲル

記述問題9

1歳頃から胸部, 下顎, 前腕に図44, 図45, 図46のような皮疹が出現した. 精査にて心臓腫瘍(横紋筋腫)および脳腫瘍(上衣下結節, 皮質結節)が認められた. 顔面皮膚病変に対して保険適用のある外用薬剤名を記せ.

皮膚の3箇所で葉状白斑がみられ、心横紋筋腫や脳上衣下結節を伴っていることから結節性硬化症と確定診断できる(大基準3つを満たす)

顔面皮膚病変である血管線維腫に対して、ラパリムス®(シロリムス)ゲルが保険適用となっている

ラパリムス®(シロリムス)ゲルとmTOR阻害薬

シロリムスはmTOR阻害薬

mTORはTSC1/TSC2の下流に位置し、結節性硬化症(TSC1/TSC2遺伝子変異が原因)ではmTORが恒常的に活性化している

2021-mTOR

参考サイトより引用

このためmTORを阻害することが治療に繋がり、下記薬剤が利用されている

(LAMもTSC遺伝子変異が原因となり、結節性硬化症に合併する例がある)

一般名 商品名 保険適用
エベロリムス錠 アフィニトール® 結節性硬化症の下記症状
成人腎血管筋脂肪腫
上衣下巨細胞性星細胞腫
てんかん部分発作
シロリムス錠 ラパリムス® リンパ脈管筋腫症
シロリムスゲル ラパリムス® 結節性硬化症の皮膚病変

なおシロリムスゲルは「皮膚病変」となっているが、白斑・シャグリンパッチ・爪線維腫に対する有効性は確認されていない(添付文書より)

顔面血管線維腫が主な対象

記述問題10:解答 色素性痒疹

記述問題10

19歳, 女性. 4か月前より特に誘引なく背部を中心に強いそう痒を伴う紅斑を認め, 網目状の色素沈着を残す(図47, 図48). ステロイド外用薬を塗布したが症状は改善しない. 診断名を記せ.

そう痒を伴う紅斑で、改善後色素沈着を残すという経過やステロイド外用薬が無効なことから色素性痒疹の診断

色素性痒疹

瘙痒の強い蕁麻疹様紅斑として出現し、治癒後に網目状の色素沈着をきたす

若年女性の背部・項部・上胸部に好発

  • 原因:ダイエット(絶食)や糖尿病による飢餓状態(高ケトン血症)
  • 治療:ミノサイクリン内服やDDSが有効
    (抗ヒスタミン薬内服やステロイド外用には反応しない)
  • 参考書籍:あたらしい皮膚科学 第3版 p137
  • 参考書籍:皮膚科学 第10版 p174

関連:2018年 選択20(色素性痒疹の誘因)

記述問題11:解答 immune-related adverse event

記述問題11

免疫チェックポイント阻害薬によって, 皮疹を含めた様々な自己免疫反応をきたす有害事象を何と言うか. 英語で記せ(略語は不可).

免疫チェックポイント阻害薬は免疫抑制に関わるCTLA-4やPD-1をターゲットとし、腫瘍に対するT細胞免疫を賦活化させる

これに伴い全身臓器で生じる特徴的な有害事象を、免疫関連副作用(irAE)と呼ぶ。通常の薬疹と異なり、投与開始から発症までの期間が長い・中止後にも遷延する場合があるなどの特徴がある

irAEの具体的症状に下記がある

  • 内分泌:甲状腺機能障害・下垂体炎
  • 肺:間質性肺炎
  • 消化器:大腸炎
  • 神経:重症筋無力症・神経障害
  • 皮膚:白斑

記述問題12:解答 回転

記述問題12

次の空白箇所に入る語句を記せ.

「皮膚腫瘍摘出後の修復術には, 大きく分けて単純縫縮, 局所皮弁, 植皮術の3通りの方法があり, 局所皮弁の基本型は3つある. それは伸展皮弁*, 置き換え皮弁と, ( )皮弁である.」

*出題文には「進展皮弁」と書かれているが誤字と思われ修正

皮膚腫瘍摘出後の修復術

  • 単純縫縮:縫うだけ
  • 局所皮弁:皮膚および皮下組織〜筋肉までを切り離さず移植(皮弁自体に血液供給がある)
  • 植皮術:表皮から真皮中層(分層)ないし真皮全層(全層)の皮膚を採皮し、固定

この中で皮弁は大きく伸展皮弁・置き換え皮弁・回転皮弁に分けられる

  • 伸展皮弁:皮膚の伸展性を利用して皮膚を前進させる
  • 横転皮弁(置き換え皮弁):欠損創に隣接する皮膚を横転させ被覆する。Rhomboid flap(ひし形皮弁)が代表例
  • 回転皮弁:欠損創に隣接する皮膚を回転させて被覆する

※置き換え皮弁は一般的に横転皮弁と書かれることが多い

  • 参考書籍:あたらしい皮膚科学 第3版 p112(回転皮弁の記載はない)
  • 参考:皮膚外科学 第1版 p150
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記述問題13:解答 EBウイルス

記述問題13

78歳, 女性. 15年前から関節リウマチがあり, 13年前からメトトレキサート, 1年前からトファシチニブを内服していた. 1か月前から左胸部に腫瘤を生じ, 皮膚科を受診した. その際の臨床像を図49に示す. 皮膚生検ではびまん性大細胞型B細胞リンパ腫の所見が得られた. この腫瘍細胞で陽性になりやすいウイルスは何か.

2021-D13

メトトレキサート(MTX)長期内服中に生じたびまん性大細胞型B細胞リンパ腫であり、MTX関連リンパ増殖異常症(MTX-LPD)を考える

同疾患ではEBウイルスが陽性となりやすい

MTX関連リンパ増殖性疾患(増殖異常症) MTX-LPD

とくに関節リウマチ患者における、メトトレキサート(MTX)内服に伴う有害事象

  • 投与期間2年以上など長期間投与例に多い
  • リンパ腫であるが、皮膚病変(難治性潰瘍)など節外病変が多い(40-70%)
    分類上はびまん性大細胞型B細胞性リンパ腫
  • 組織:腫瘍細胞でEBVが陽性となることが多い(40%)
    →組織検体でEBER(EBV感染細胞に発現する低分子RNA)を確認する
  • 臨床経過:約半数はMTX休薬にともない自然消退する

補足

現在のWHO分類ではMTX-LPDという概念は存在せず、他の医原性免疫不全関連リンパ増殖性疾患と呼ぶ(MTXそのものによる有害事象というよりは、関節リウマチの活動性なども関与していると考えられているため)がここでは簡略化のためMTX-LPDと表記した

記述問題14:解答 ダブラフェニブ+トラメチニブ or エンコラフェニブ/ビニメチニブ

記述問題14

悪性黒色腫に用いる薬物療法の一つにBRAF阻害薬とMEK阻害薬の併用療法がある. 本邦で保険適用となる薬剤を一般名でそれぞれ一つずつ記せ.

BRAF遺伝子変異(V600EないしV600K)を有する悪性黒色腫に対して、BRAF阻害薬とMEK阻害薬の併用療法が行われる

  • BRAF阻害薬:ダブラフェニブ + MEK阻害薬:トラメチニブ
  • BRAF阻害薬:エンコラフェニブ + MEK阻害薬:ビニメチニブ

上記2通りの組み合わせがある(術後補助療法として利用可能なのは前者のみ)

BRAF阻害薬/MEK阻害薬について、詳しくは下記参照

BRAF-MEK-inhibitor
BRAF阻害薬とMEK阻害薬 【悪性黒色腫】

続きを見る

記述問題15:解答 エストロゲン, プロゲステロン

記述問題15

以下の空白箇所①と②に該当する語句を記せ.

「28歳, 女性. 特に誘因なく, 手足にそう痒を伴う腫脹が出現した. 抗ヒスタミン薬, ストロンゲストクラスのステロイド外用薬で治療するも改善なく, 1週間後に38.5℃の発熱と両手の腫脹, 紅斑, 水疱を伴い, 頚部から躯幹, 四肢にびまん性に散発し融合する紅斑が出現した. プレドニゾロン20mgを3日間内服し, 速やかに皮膚症状は改善し, プレドニゾロンは1週間で漸減終了できたが, 微熱が持続した. 1か月後, 特に誘因なく同様の皮疹が再燃した. 以前から子宮内膜症に対して内服していた合成プロゲステロン製剤による薬疹を疑い, 同薬を中止したところ, 速やかに皮膚症状は消退し解熱した. 同剤による薬剤リンパ球刺激試験の結果は, S.I値256%であった. その後, 合成プロゲストロン製剤は再開しなかったが, 1か月後に同様の皮疹が再燃した. 診断確定のため, (①)と(②)に対する皮内反応を行うこととした」

合成プロゲステロン製剤内服後の皮疹であり、その後の皮疹は内因性エストロゲン or プロゲステロンにより誘発されたと考えられる

autoimmune progesterone dermatitis

外因性/内因性プロゲステロンに対するアレルギー反応で、多型紅斑・蕁麻疹・湿疹など紅斑を中心とした皮疹が月経周期(≒1ヶ月)に一致して出現。

  • 誘因:プロゲステロン製剤の摂取により誘発されることが多い
  • 病態:プロゲステロンに対するⅠ・Ⅳ型アレルギー反応

類似疾患にエストロゲンに対する過敏反応であるestrogen dermatitisがあり、皮内テストが鑑別に有効

記述問題16:解答 爪下外骨腫

記述問題16

9歳, 女児. 6か月前より, 右の母趾に有痛性の病変が出現した(図50). 単純X線像を示す(図51). 最も考えられる診断名を記せ.

爪部に出現した有痛性腫瘍で、X線で骨片を伴うことから爪下外骨腫の診断

爪下外骨腫

主に10〜20歳代の第1趾で、骨組織が増生して生じ爪甲の変形を伴う

有痛性腫瘍であり、グロムス腫瘍や血管拡張性肉芽腫、陥入爪との鑑別にX線が用いられる

  • 参考書籍:あたらしい皮膚科学 第3版 p439
  • 参考書籍:皮膚科学 第10版 p644

記述問題17:解答 血管脂肪腫 (angiolipoma)

記述問題17

68歳, 男性. 前腕の有痛性の皮下腫瘍を主訴に受診した. 組織像を示す(図52, 図53). 診断名は何か. 日本語または英語で記せ.

図52では組織学的に脂肪の増生が見られる

図53で血管増殖が見られること、有痛性腫瘍であることから血管脂肪腫の診断

有痛性皮下腫瘍 LENA AN EGG (ANGEL)

L:Leiomyoma 平滑筋腫
E:Eccrine spiradenoma エクリンらせん腺腫
N:Neuroma 神経腫
D:Dermatofibroma 皮膚線維腫
A:Angiolipoma 血管脂肪腫
N:Neurilemoma (Schwannoma) 神経鞘腫
E:Endometriosis (Endometrioma) 子宮内膜症
G:Glomus tumor グロムス腫瘍
G:Granular cell tumor 顆粒細胞腫

※ANGELという暗記方法もあるようです

  • 参考書籍:皮膚科学 第10版 p640
  • 有痛性皮下腫瘍の参考:みき先生の皮膚病理診断ABC ②付属器病変 p216
みき先生の皮膚病理診断ABC (2) 付属器系病変

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記述問題18:解答 pagetoid

記述問題18

次の空白箇所に入る適切な語句を英語で記せ.

「メラノーマの組織像を示す(図54). 増殖した腫瘍細胞が顆粒層まで上昇していく現象を( ) spreadと呼ぶ.」

2021-D18

pagetoid spread

悪性黒色腫(とくに表在拡大型)で初期からみられる、表皮内で異形成のあるメラノサイトが個別性に分布する所見

進行すると個別性ではなく腫瘍胞巣を形成し、真皮へ浸潤するようになる

  1. 左右非対称性で境界不明瞭な病変
  2. Pagetoid spreadがあること
  3. maturation(2019 記述18)がないこと

上記3点は悪性黒色腫に共通する組織学的特徴とされる

記述問題19:解答 p.M492K

記述問題19

遺伝子変異の表記は, http://varnomen.hgvs.org/あるいはHum Mutat 2016;37:564-569を参考に記載することが推奨されている. この表記法に従えば, ある遺伝子の変異は, DNAレベルではc.1000C>T, アミノ酸レベルではp.R334Wと記載される. 図55に, SERPING1遺伝子にc.1475T>Aとなるヘテロ接合型の点変異が確認された患者の次世代シークエンサーでの解析結果を示す. また図56にコドン表を示す. タンパク質レベルで, このc.1475T>A変異を, アミノ酸の一文字表記法を用いて記せ.

DNAは3つごとに1つのアミノ酸をコードし、1475番目付近では1474番目〜1476番目(3で割り切れる)が1つのアミノ酸をコードする読み枠となる

図55から本来はATGという配列であることがわかる→T(チミン)はU(ウラシル)に対応するため、アミノ酸はAUGであるMet(M)

ここでc.1475T>Aの変異が入ると、ATGがAAGに変化する→アミノ酸はUUGであるLys(K)となる

よって、アミノ酸表記で変異を示すとp.M492K

記述問題20:解答 β2-ミクログロブリン (microglobulin)

記述問題20

免疫組織化学染色を施行すると皮膚アミロイドーシスの沈着物質を特定することができる. 透析アミロイドーシスにおける沈着物質は何か. 英語または日本語で記せ.

透析アミロイドーシスでは、血液透析によって除去されずらいβ2-ミクログロブリンがアミロイドとして沈着する

皮膚では臀部や体幹部で限局性の皮下結節/丘疹や巨舌をきたし、他臓器では手根管滑膜(手根管症候群)・関節・心臓・血管など

アミロイドーシスと前駆物質

正常では見られないアミロイドが沈着して生じるのがアミロイドーシス

検出にはコンゴーレッド染色やダイレクト・ファスト・スカーレット染色を用いる

アミロイドーシスは病型によって前駆物質が異なる

病型 前駆物質
皮膚限局性アミロイドーシス アミロイド苔癬 ケラチン
斑状アミロイドーシス
結節性皮膚アミロイドーシス 免疫グロブリンL鎖(AL)
全身性アミロイドーシス ALアミロイドーシス AL
※多発性骨髄腫を合併することがある
家族性全身性アミロイドーシス トランスサイレチン
アポA1(脂質輸送蛋白)
透析アミロイドーシス β2-ミクログロブリン
  • 参考書籍:あたらしい皮膚科学 第3版 p318
  • 参考書籍:皮膚科学 第10版 p430

関連:2018 選択57(全身性アミロイドーシスの症状), 2014 選択48(結節性アミロイドーシスの前駆蛋白)

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