平成30年度(2018年度) 皮膚科専門医試験 過去問 解答解説 選択問題76〜92 記述

日本皮膚科学会 皮膚科専門医試験 平成30(2018)年度の解答解説を作成しました

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• 問題出典：試験問題(過去問題) ｜公益社団法人日本皮膚科学会
• 参考文献：あたらしい皮膚科学 第3版、皮膚科学(マイナー) 第11版、ダーモスコピー超簡単ガイド 改訂第2版でカッコ内は選択肢番号、その他は問題末に各自記載

選択問題51〜75は下記参照

平成30年度(2018年度) 皮膚科専門医試験 過去問 解答解説 選択問題51〜75

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平成30年度(2018年度) 皮膚科専門医試験 過去問 解答解説 選択問題 76〜92 記述

選択問題76：解答 1

足趾の紅色局面で、ダーモスコピー(DS)上淡紅白色の規則的な構造と血管構造がみられる

エクリン汗孔腫の像→1

これらの血管構造はGlomerular vessels(糸球体状血管)やヘアピン状血管と呼ばれる

※一方鱗屑が黄色の場合は貨幣状湿疹を示唆する(shiny yellow clods)

• 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p63(3)
• 参考書籍：ダーモスコピー超簡単ガイド 改訂第2版 p190(1)/112(2)/186(3)/158(4)/122(5)
• 参考・図引用：Clinical and dermoscopic features of eccrine poroma. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2015 May-Jun;81(3):308-9.

関連問題

• 2022 選択62 / 2019 選択80 / 2016 選択72 (エクリン汗孔腫の病理とダーモスコピー所見)
• 2020 選択74 (尋常性乾癬のダーモスコピー)

選択問題77：解答 2, 3, 5

亜鉛欠乏症の3主徴は皮膚炎・下痢・脱毛→2, 3, 5

一方ペラグラ(ナイアシン欠乏)の症状は皮膚炎(dermatitis)・下痢(diarrhea)・精神障害(dementia)で(3つのD)2つは重複している

• 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p323(2・3・5)
• 参考書籍：皮膚科学 第11版 p470(2・3・5)/780(1)/479(4)

関連問題

• 2023 選択50 (亜鉛欠乏症と粘膜症状)
• 2019 選択70 / 2011 選択60 (亜鉛欠乏症の症状)
• 2022 選択45 / 2021 選択72  / 2009 選択43 (ペラグラの原因, 症状など)

選択問題78：解答 2, 5

慢性活動性EBウイルス感染症に関する出題

血球貪食症候群を合併することがあり、伝染性単核球症様症状を反復する→2, 5

慢性活動性EBウイルス感染症(CAEBV)

本来はB細胞に感染し、一過性の症状(伝染性単核症)を引き起こして治癒するEBウイルスがNK/T細胞に持続感染することで生じる

伝染性単核症様の症状を繰り返し、一部で蚊刺過敏症(NK細胞)や種痘様水疱症(T細胞)を合併する

経過中に血球貪食症候群や悪性リンパ腫を合併する予後不良の疾患

• 参考書籍：皮膚科学 第11版 p798(2・3・4・5)
• 選択肢1の参考：慢性活動性EBウイルス感染症とその類縁疾患の診療ガイドライン 2016

関連問題(CAEBV)

• 2023 選択64 / 2021 選択39 / 2019 選択34 / 2018 選択22 / 2015 記述1 / 2012 選択18 (CAEBVと種痘様水疱症)

選択問題79：解答 2, 3

壊死性遊走性紅斑についての出題

アミノ酸低下が原因で、皮疹は荷重部や間擦部に好発する→2, 3

壊死性遊走性紅斑

グルカゴノーマ*や低栄養状態で低アミノ酸血症をきたし、皮疹が生じる

皮疹は肛門周囲や陰部など間擦部・開口部に紅斑が出現し、膿疱・びらんをきたし環状に拡大する

*グルカゴン作用過剰のためアミノ酸が分解され糖となり、高血糖・低アミノ酸血症をきたす

※組織像は亜鉛欠乏症に類似することがある

• 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p146(3・4)
• 参考書籍：皮膚科学 第11版 p194(2・3・4・5)
• 参考：膵グルカゴノーマに伴う壊死性遊走性紅斑:類縁疾患を 含めて“栄養障害性紅斑症 erythema dystrophica”と 包括することを再度強調した 日皮会誌:127(6), 1331-1337, 2017

選択肢3について。間擦部に好発との記載はあるが四肢の荷重部に皮疹が生じるかどうかについて、参考書籍での記載はない。ただ参考論文にて皮疹は躯幹，四肢，特に荷重部や摩擦部位に紅斑として始まりと記載がある。この点から本選択肢は正解選択肢と考えた

関連問題(壊死性遊走性紅斑)

• 2020 記述3 / 2014 選択47 / 2010 選択41 (臨床問題, 基礎疾患)
• 2017 選択52 (亜鉛欠乏症と組織像が類似)

選択問題80：解答 1, 3, 4

太い膠原線維増加をきたす疾患を問う問題

• 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p412(1)/420(2)/431(3)/382(4)/461(5)
• 参考書籍：皮膚科学 第11版 p615(1)/736(2)/658(3)/560(4)/667(5)
• 選択肢4の参考：みき先生の皮膚病理診断ABC 3 メラノサイト系病変 p68

関連問題

• 2022選択99 / 2020 選択84 / 2011 選択66 (DFとDFSPの鑑別点)

選択問題81：解答 1

病理組織像と各疾患の特徴を問う問題

①は日光角化症であり、露光部以外には生じない→1

• ① 日光角化症：表皮基底層に限局した異型細胞や不全角化がみられる
• ② 基底細胞癌：腫瘍胞巣および周囲との裂隙形成がみられる
• ③ 脂漏性角化症：外方増殖性を示し、偽角化嚢腫がみられる(右下)
• ④ Bowen病：表皮全層に異型細胞がみられ、異常角化細胞が融合したClumping cellが特徴
• ⑤ 尖圭コンジローマ：乳頭状の表皮肥厚と空胞細胞(コイロサイトーシス)がみられる

• 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p449(1)/444(2)/406(3)/451(4)/496(5)
• 参考書籍：皮膚科学 第11版 p624(1)/641(2)/595(3)/629(4)/807(5)
• 日光角化症とBowen病の参考：皮膚悪性腫瘍ガイドライン第3版 有棘細胞癌診療ガイドライン2020 日皮会誌:130(12), 2501-2533, 2020のp2508-2509

関連問題

• 2014 選択57 / 2013 選択68 (日光角化症とBowen病の比較)

選択問題82：解答 1, 5

イミキモド(ベセルナ®)外用の保険適用は日光角化症および尖圭コンジローマ→1, 5

イミキモド (ベセルナ®)クリーム

TLR7を活性化することで免疫を賦活化する作用を持つ

イミキモドクリームの利用方法	部位	外用期間
日光角化症	顔面 or 禿頭部	「4週間外用→4週間休薬」 を2回まで(合計16週間)
尖圭コンジローマ	外性器 or 肛門周囲	16週間まで

外用方法はいずれも1日1回週3回就寝前→起床後洗い流す

※刺激性が強いため、連日の外用や洗い流さないのはNG

• 参考：ベセルナ 添付文書

イミキモド(ベセルナ®)クリーム まとめ

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関連：ベセルナは頻出, 上記カード内の記事参照

選択問題83：解答 5

リファンピシンはステロイドの効果を減弱させる→5

• 参考：プレドニン 添付文書

関連：2021 選択27(ステロイドについて)
医師国家試験111E31でも類題が出題されている

選択問題84：解答 4, 5

幽門閉鎖合併の表皮水疱症の原因分子はα6β4インテグリンおよびプレクチン→4, 5

先天性表皮水疱症の原因分子については下記参照

先天性表皮水疱症の病型と原因蛋白・遺伝形式まとめ

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• 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p6(1)/238(2・3・4・5)
• 参考書籍：皮膚科学 第11版 p10(1)/326(2・3・4・5)

関連：2019 選択56(幽門閉鎖合併接合部型表皮水疱症の原因分子)
※表皮水疱症と原因分子については繰り返し出題あり、詳しくは上記記事参照

選択問題85：解答 2, 3

ジェームズ・ワトソンとフランシス・クリックはDNAが2重鎖であることを発見した→2, 3

同業績で1962年にノーベル医学・生理学賞を受賞している

• 参考：Wikipedia等

選択問題86：解答 3

抗ヒスタミン薬のうち、腎機能障害患者で投与可能なものを問う問題

エピナスチン(アレジオン®)は腎機能障害患者でも投与可能→3

腎機能障害患者での抗ヒスタミン薬

腎機能低下/透析患者での抗ヒスタミン薬について、添付文書を元に作成

添付文書記載	商品名	一般名	対象
減量不要	エバステル®	エバスチン
	ザジテン®	ケトチフェンフマル
	アゼプチン®	アゼラスチン
	アレジオン®	エピナスチン
	アレグラ®	フェキソフェナジン
慎重投与	ニポラジン®	メキタジン
	ビラノア®	ビラスチン	中等度以上 (GFR < 50mL/min/1.73m2)
	クラリチン®	ロラタジン
	ルパフィン®	ルパタジン
	デザレックス®	デスロラタジン
	タリオン®	ベポタスチンベシル
減量が必要	ザイザル®	レボセチリジン	CCr<80mL/min
	ジルテック®	セチリジン	CCr<80mL/min
注意	アレロック®	オロパタジン	CCr<30mL/min

なお添付文書上記載がなくても、「腎機能低下時の主な薬剤投与量一覧」ではCCrに応じた減量を勧められている薬剤もある。例えばフェキソフェナジンは通常120mg分2だがCCr<15mL/minでは60mg分2となっている

• 参考：各種添付文書
• 参考：薬剤性腎障害診療ガイドライン2016 付表 2 腎機能低下時の主な薬剤投与量一覧

関連問題

• 2011 選択82 (腎障害でOKな抗ヒスタミン薬, ここではフェキソフェナジンが間違い選択肢に)
• 2023 選択79 (抗ヒスタミン薬の構造式)
• 2019 選択30 (6ヶ月〜投与可能な抗ヒスタミン薬)

選択問題87：解答 1, 3, 4

感染症法上の届出義務を問う問題

4類以上の感染症(結核・ライム病・つつが虫病)は診断後直ちに届出が必要→1, 3, 4

5類感染症では侵襲性髄膜炎菌感染症・麻しん・風疹のみ直ちに届出、その他は7日以内に届出

大まかに言えば他者への感染が起こりやすい疾患は直ちに、発生や流行のサーベイランスをしたい疾患は7日以内に届出

感染症法に基づく医師の届出 まとめ

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• 参考：感染症法に基づく医師の届出のお願い ｜厚生労働省

関連：感染症法に基づく届出は頻出, 関連問題は上記カード内の記事参照

選択問題88：解答 5

カルバペネム耐性腸内細菌科細菌感染症に関する出題

5類感染症のため届出が必要→5

カルバペネム耐性腸内細菌科細菌(CRE)感染症

広域抗菌薬であるカルバペネム系(メロペネムなど)や広域β-ラクタム剤に対し薬剤耐性を示すEscherichia coli、Klebsiella pneumoniaeなどによる感染症の総称

免疫能低下患者で肺炎や尿路感染、カテーテル感染などを引き起こす

• 参考：IASR 40(2), 2019【特集】カルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE）感染症

選択問題89：解答 3, 4, 5

皮膚科新専門医制度(日本専門医機構)について問う問題

*基幹施設が大学病院以外の場合

• 選択肢1〜3の参考：日本皮膚科学会 よくあるお問い合わせ - 「研修基幹施設」と認定基準
• 選択肢4・5の参考：皮膚科専門研修プログラム整備基準(PDF)
  学会制度=旧専門医制度, 機構制度=新専門医制度なので混同に注意

選択問題90：解答 2

顆粒球吸着療法の保険適用を問う問題

膿疱性乾癬は保険適用→2

顆粒球単球吸着除去療法 (GMA)

炎症組織に集積し病変形成に関与する好中球・マクロファージ・単球を除去する体外循環療法

• 保険適用(皮膚科領域)：膿疱性乾癬(2012)・関節症性乾癬(2019)
  カッコ内は保険適用承認年
• その他：潰瘍性大腸炎・クローン病・関節リウマチ

週1回の施行で、膿疱性乾癬は5回/関節症性乾癬は10回までが保険適用内

膿疱性乾癬(汎発型)診療ガイドラインでは推奨度C1。比較的安全性が高く、妊婦・授乳中の治療選択肢として挙げられている

• 参考：膿疱性乾癬(汎発型)診療ガイドライン 2014年度版 日皮会誌:125(12), 2211-2257, 2015
• 保険適用の参考：Ｊ０４１－２ 血球成分除去療法（１日につき） | 医科診療報酬点数表 | しろぼんねっと

関連問題

• 2023 選択24 / 2021 選択24 / 2016 選択16 / 2010 選択13 (妊婦乾癬の治療)
• 2015 選択17 (施行回数)

選択問題91：解答 1, 5

指定難病の対象疾患を問う問題

結節性硬化症と家族性良性慢性天疱瘡が該当する→1, 5

関連問題(指定難病)

• 2022 選択78 (IgA腎症, ポルフィリン症, 中條・西村症候群, サルコイドーシス)
• 2021 選択71 (家族性良性慢性天疱瘡)
• 2016 選択56 (弾性線維性仮性黄色腫)
• 2016 選択88 (類天疱瘡・先天性魚鱗癬・家族性良性慢性天疱瘡)

選択問題92：解答 1, 2, 3

皮膚科特定疾患指導管理料(Ⅰ)を算定可能な疾患を問う問題

紅皮症・扁平苔癬・結節性痒疹がある→1, 2, 3

皮膚科特定疾患指導管理料の対象疾患

皮膚科特定疾患指導管理料(Ⅰ)：250点

• 天疱瘡
• 類天疱瘡
• エリテマトーデス(紅斑性狼瘡)
• 紅皮症
• 尋常性乾癬
• 掌蹠膿疱症
• 先天性魚鱗癬
• 類乾癬
• 扁平苔癬
• 結節性痒疹及びその他の痒疹(慢性型で経過が１年以上のもの)

皮膚科特定疾患指導管理料(Ⅱ)：100点

• 帯状疱疹
• じんま疹
• アトピー性皮膚炎(16歳以上で外用療法を必要とする場合)
• 尋常性白斑
• 円形脱毛症
• 脂漏性皮膚炎

• 参考：Ｂ００１_８ 皮膚科特定疾患指導管理料 | 医科診療報酬点数表 | しろぼんねっと

関連問題

• 2023 選択58 / 2020 選択47 / 2009 選択53 (皮膚科特定疾患指導管理料の種類と算定可能疾患)
• 2013 選択82 (ADでの算定条件)

記述問題1：解答 ATP2A2

高齢男性で腋窩や鼠径部など間擦部に角化性丘疹をきたし、組織では異常角化細胞がみられる

Darier病の診断で、原因遺伝子はATP2A2

Darier病

カルシウムポンプをコードするATP2A2遺伝子変異により発症

間擦部の角化性丘疹をきたし、組織学的には棘融解や異常角化細胞が特徴

類縁疾患にHailey-Hailey病がある

共通点

• 病因：カルシウムポンプをコードする遺伝子の変異
• 遺伝形式・発症時期：常染色体優性遺伝疾患だが、発症は思春期以降が多い(先天性でない)
  ※Haploinsufficiencyの機序:成人して蛋白が足りなくなると発症
• 好発部位/時期：鼠径部や腋窩などの間擦部で、夏季に増悪
• 組織学的所見：表皮の棘融解による裂隙や絨毛の形成

相違点	Darier病	Hailey-Hailey病 (家族性慢性良性天疱瘡)
原因遺伝子	ATP2A2	ATP2C1
症状	角化が強い	水疱・びらんが主体
組織学	異常角化細胞が多く見られる	異常角化細胞が見られることはあるが、著明ではない
指定難病	×	○

本問ではDarier病とHailey-Hailey病を厳密に鑑別することは困難だが、問題文中で角化性病変と記載があることからDarier病を想定正答と考えた

• 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p279/246(Hailey-Hailey)
• 参考書籍：皮膚科学 第11版 p356/359(Hailey-Hailey)

関連問題(Darier病)

• 2021 選択71 (両疾患の比較)
• 2021 選択19 / 2020 選択55 / 2016 選択11 / 2014 選択7 / 2010 選択51 (病理や原因遺伝子)
• 2018 選択91 / 2016 選択88 (指定難病)

記述問題2：解答 Hutchinson(ハッチンソン)徴候

帯状疱疹で眼合併症を伴う徴候を問う問題

Hutchinson徴候

鼻背部は三叉神経第1枝(Ⅴ1)が単独支配しており、同部位に病変がある場合はⅤ1領域の角結膜炎に注意が必要

一方鼻の先端(鼻尖部)はⅤ1およびⅤ2の双方から支配されており、この部位の皮疹ではⅤ1領域病変かどうか判断できない

• 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p492

関連問題

• 2019 選択32 / 2015 選択22 / 2011 選択88 (Hutchinson徴候について)

記述問題3：解答 暖房器具の利用 / 流産歴

中高年女性の下腿内側で網状の紅斑(リベド)がみられ、一部血痂が付着した潰瘍を認める

温熱性紅斑や抗リン脂質抗体症候群(APS)を疑い、暖房器具の利用歴や流産歴を聴取する。写真と臨床像からどちらかを判断するのは難しい

本問と同一の写真がVisual dermatology 2010 Vol.9 359ページで温熱性紅斑の症例写真として使われているとコメントを頂きました

• 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p188/210(APS)
• 参考書籍：皮膚科学 第11版 p247/440(APS)

関連問題

• 2010 選択36 / 2009 選択77 (抗リン脂質抗体症候群について)
• 2010 選択88 (温熱性紅斑)

記述問題4：解答 atrophie blanche

リベド血管症や静脈瘤症候群でみられる白色萎縮をatrophie blancheと称する

• 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p188・127
• 参考書籍：皮膚科学 第11版 p232・253・164

関連問題

• 2023 選択85 / 2013 選択66 (リベド血管症の組織：血栓症が主体)

記述問題5：解答 増殖性天疱瘡

皮膚粘膜移行部で増殖隆起したびらんがみられ、組織学的には表皮内の好酸球性膿疱がみられ、IgGが表皮細胞間に沈着している

→増殖性天疱瘡の診断

• 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p252
• 参考書籍：皮膚科学 第11版 p313

記述問題6：解答 Bet v 1

大豆抗原であるGly m 4と高い相同性を有し、PR-10に属するシラカンバ花粉のアレルゲンコンポーネントはBet v 1

口腔アレルギー症候群の原因として重要

Bet v 1自体の測定は保険適用外だが、大豆のコンポーネントGly m 4は類似性があり陽性となることが多い(こちらは保険適用)

口腔アレルギー症候群(花粉-食物アレルギー症候群) OAS

特定の花粉に感作された後、交差反応を示す食物を摂取することでアレルギー症状をきたす

消化・加熱により分解されるとアレルギー反応が起こらなくなるため、一般に症状は口囲に限局し加熱などの加工処理で摂取可能となることが多い

代表的な花粉-食物の組み合わせ
花粉	果物・野菜など
カバノキ科(シラカンバ・ハンノキ)	バラ科(リンゴ・モモ・サクランボ)	マメ科(大豆・ピーナッツ)
ヒノキ科・スギ	ナス科(トマト)
イネ科(カモガヤ)・ブタクサ	ウリ科(メロン・スイカ)
ヨモギ	セリ科(セロリ・ニンジン)

• 参考：食物アレルギー診療ガイドライン 2016 ダイジェスト版 第11-2章 口腔アレルギー症候群

関連問題

• 2022 選択32 / 2021 選択67 (アレルゲンコンポーネントについて)
• 2020 選択52 / 2019 選択64 (PR-10によるPFASと原因樹木・コンポーネント)
• 2019 選択19 / 2016 選択53 (食物と原因アレルゲン)

記述問題7：解答 キニーネ

ジントニック(トニックウォーター+ジン)に含まれるキニーネは固定疹をきたすことがある

症状としては摂取後に四肢末梢や口唇の浮腫性紅斑・水疱をきたす

トニックウォーターによる固定疹

原因物質を摂取後同一部位に繰り返し生じる皮疹を固定疹と呼び、代表例に固定薬疹がある

食物など薬剤以外のものでも生じ、この場合トニックウォーター*に含まれるキニーネが原因として知られる

• キニーネ：以前抗マラリア薬として利用されていたが、現在はカクテルの材料に利用されている
  紫外線照射で青く光るという特徴がある
• 診断：パッチテストや負荷試験が有効だが、皮疹消退から2週間程度は不応期で陽性となりづらい点・陽性率が低い点に注意が必要

*カナダドライ®、シュウェップス®、カナダドライ®など

• 参考文献：トニックウォーターによる固定疹 臨床皮膚科73巻5号(2019増刊号) p27-31

関連：2021 選択98(固定疹の臨床問題, 検査)

記述問題8：解答 メタアナリシス (メタ解析)

過去に行われた複数の臨床試験結果をまとめて解析する手法はメタアナリシスと呼ばれる

ランダム化比較試験のメタアナリシスは最もエビデンスレベルが高い

研究デザインとエビデンスレベル(質の高いもの順)

Ⅰ	システマティック・レビュー/メタアナリシス
Ⅱ	1つ以上のランダム化比較試験
Ⅲ	非ランダム化比較試験
Ⅳ	分析疫学的研究(コホート研究や症例対照研究)
Ⅴ	記述研究(症例報告やケース・シリーズ)
Ⅵ	専門委員会や専門家個人の意見

• 参考：がん診療ガイドライン│皮膚悪性腫│診療ガイドライン（第2 版）作成にあたって
• 参考：Minds 診療ガイドライン作成マニュアル 2020 ver3.0 重要用語集

関連問題

• 2020 記述20 (★同一問題★)
• 2016 選択85 (コホート研究について)