皮膚科 皮膚科専門医試験対策

平成28(2016)年度 皮膚科専門医試験 過去問 解答解説 選択問題76〜89 記述

2016-Specialist-4

日本皮膚科学会 皮膚科専門医試験 平成28(2016)年度の解答解説を作成しました

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選択問題51〜75は下記

2016-specialist-3
平成28(2016)年度 皮膚科専門医試験 過去問 解答解説 選択問題51〜75

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見出し

平成28年度(2016年度) 皮膚科専門医試験 過去問 解答解説 選択問題 76〜89 記述

選択問題76：解答 1, 2, 4

選択問題76

次のうちクロタミトン含有外用剤(商品名)はどれか. 3つ選べ.

  1. ボアラクリーム
  2. マイザークリーム
  3. ジフラールクリーム
  4. オイラックスクリーム
  5. アンテベートクリーム

クロタミトンはオイラックス®の主成分

その他ボアラ®クリーム、マイザー®クリームにも添加物として含まれる→1, 2, 4

クロタミトンはステロイド外用薬の場合添加物(有効成分ではない)のため、ジェネリックではクロタミトンを含まないものも存在する

(ジェネリックは有効成分は先発品と同等だが、添加物に関しては同一でなくても可能なため)

なおオーソライズドジェネリックは添加物も同一となっている

選択問題77：解答 5

選択問題77

分子標的薬と疾患の組み合わせで保険適用があるのはどれか.

  1. Ipilimumab - squamous cell carcinoma
  2. Cetuximab - basal cell carcinoma
  3. Vemurafenib - dermatofibrosarcoma protuberans
  4. Bevacizumab - angiosarcoma
  5. Mogamulizumab - adult T-cell leukemia/lymphoma

モガムリズマブ(ポテリジオ®)は成人T細胞白血病/リンパ腫に保険適用がある→5

  • 1. イピリムマブ(ヤーボイ®)：抗CTLA-4抗体, 悪性黒色腫等に保険適用。有棘細胞癌(squamous cell carcinoma)ではセツキシマブや抗PD-1抗体(セミプリマブ)の有効性が報告されているが、保険適用はない
  • 2. セツキシマブ(アービタックス®)：抗EGFR抗体, 結腸・直腸癌(RAS遺伝子野生型)や頭頸部癌に保険適用。ざ瘡様皮疹をきたしやすく、マダニ咬症によるα-Galアレルギーと関連する
  • 3. ベムラフェニブ(ゼルボラフ®)：BRAF阻害薬, BRAF変異を有する悪性黒色腫等に保険適用。QT延長や皮膚癌の副作用がある。隆起性皮膚線維肉腫(dermatofibrosarcoma protuberans)はイマチニブの有効性が報告されているが、保険適用はない
  • 4. ベバシズマブ(アバスチン®)：抗VEGF抗体, 非小細胞肺癌等に保険適用。血管肉腫(angiosarcoma)に対してマルチキナーゼ阻害薬であるパゾパニブ(ヴォトリエント®)やエリブリン(ハラヴェン®)、トラベクテジン(ヨンデリス®)が保険適用
  • 5. モガムリズマブ(ポテリジオ®)：抗CCR4抗体, CCR4陽性の成人T細胞白血病リンパ腫や再発難治性皮膚T細胞リンパ腫に対して保険適用

関連問題

選択問題78：解答 4, 5

選択問題78

正しいのはどれか. 2つ選べ.

  1. 透明層は頭部皮膚にもみられる.
  2. 皮膚は胎生3か月目までにはほぼ完成する.
  3. 表皮脂質の50%は皮脂から構成されている.
  4. Birbeck顆粒はランゲルハンス細胞に認められる.
  5. Meissner小体は機械受容器(mechanoreceptor)である.
  • 1. 透明層は掌蹠のみに見られ、角層直下(角層と顆粒層の間)に存在する
  • 2. 皮膚の形成は胎生3〜8週から始まり、6ヶ月目にほぼ完成する
  • 3. 表皮脂質(角質細胞間脂質)は50%がセラミド、30%がコレステロールから構成される。皮脂も皮膚保湿に重要
  • 4. Birbeck顆粒はランゲルハンス細胞の細胞質に存在するラケット状構造物→○
  • 5. マイスネル小体は無毛部の触圧覚をつかさどる機械受容体→○
  • 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p5(1)/9(3)/34(4)/19(5)
  • 参考書籍：皮膚科学 第11版 p4(1・2)/13(3)/78(4)/

関連問題

選択問題79：解答 2, 5

選択問題79

T細胞の活性化を抑制する分子はどれか. 2つ選べ.

  1. ALK
  2. PD-1
  3. TLR4
  4. CCR4
  5. CTLA-4

T細胞活性化の抑制に関与するのはPD-1およびCTLA-4→2, 5

悪性腫瘍ではこれらの分子が活性化し腫瘍免疫から逃避するため、同分子の阻害薬(→腫瘍免疫を賦活化)が治療として用いられる

これが免疫チェックポイント阻害薬で、具体的には下記

  • 抗PD-1抗体：ニボルマブ(オプジーボ®), ペムブロリズマブ(キイトルーダ®)
  • 抗CTLA-4抗体：イピリムマブ(ヤーボイ®)
  • 1. ALK：受容体チロシンキナーゼの一つで、同部位のキメラタンパクが肺腺癌でみられる。ザーコリ®などのALK阻害薬が存在
  • 3. TLR4：グラム陰性菌の細菌表面に存在するリポ多糖(LPS)を認識し、自然免疫を活性化させる
  • 4. CCR4：正常では制御性T細胞に発現しており、一部の血液腫瘍で高発現している。成人T細胞白血病/リンパ腫等で使われるモガムリズマブは同部位を阻害し、抗体依存性細胞障害(ADCC)により抗腫瘍効果を発揮する

関連問題

選択問題80：解答 1

選択問題80

イミキモドが結合する分子はどれか.

  1. TLR7
  2. TNFα
  3. NF-κB
  4. MyD 88
  5. IL-12/23 p40

イミキモド(ベセルナ®)はTLR(toll like receptor)7を活性化させ免疫を賦活化させる→1

  • 1. TLR7：同部位の活性化から、IFN-αなどの炎症性サイトカインが惹起される
  • 2. TNFα：炎症性サイトカインの一つで、乾癬や壊疽性膿皮症の治療ターゲット
  • 3. NF-κB：TLRの刺激やIL-1によって活性化される転写因子。ステロイドはNF-κBを阻害し抗炎症作用を発揮する
  • 4. MyD88：リガンドを認識したTLRが結合する分子であり、NF-κBを介した炎症性サイトカイン産生に重要
  • 5. IL-12/23p40：乾癬およびクローン病に関与し、ウステキヌマブ(ステラーラ®)のターゲット部位

関連問題

選択問題81：解答 1

選択問題81

28歳の女性. 四肢と臀部の白色斑で来院した(図25). 静脈圧の上昇に対する皮膚毛細血管の反応の違いによるものではないかとされている. このような生理的に出現する白色斑はどれか.

  1. Bier斑
  2. Vogt斑
  3. Sutton斑
  4. Brilliant斑
  5. Albright斑

四肢で白色斑が多発しており、機序からBier斑の診断→1

Bier斑 (Bier's spot)

後天性で成人の四肢に好発する、自覚症状を伴わない不整形の白色斑

静脈圧上昇に対する、局所皮膚での毛細血管緊張度の差が原因とされる

→患肢挙上で消失、駆血帯によるうっ血で増悪する

2016-Bier's-spot

参考文献より引用, 患肢挙上により改善(右)

  • 冬季に増悪
  • 手掌多汗を認める
  • 妊娠など静脈圧の異常を伴う

などの特徴も報告されている

※神経線維腫症1型でみられる貧血母斑の亜型という考えもあるが、貧血母斑は生後まもなく現れ生涯持続する点が異なる

  • 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p307(2・3)/389(5)
  • 参考書籍：皮膚科学 第11版 p538(2)/537(3)/574(5)
  • 参考：Bier's spotの2例 臨床皮膚科 62巻1号 p42-44
  • 写真引用：Bier spots CMAJ. 2013 Apr 16;185(7):E304.

選択問題82：解答 5

選択問題82

梅毒血清反応で正しいのはどれか.

  1. STSは感染2週間以内に陽性になる.
  2. Tp抗原法はSTSに比べて遅れて陽性になる.
  3. Tp抗体価はSTS抗体価よりも急速に低下する.
  4. 治療効果判定はSTS抗体価の検出感度以下を指標とする.
  5. STS抗体陽性期間は治療後しばしば年余に渡って持続する.

梅毒治療後もSTS抗体陽性が持続することがある(serofast reaction)→5

梅毒検査に関して、詳しくは下記参照

220502-STS-TPHA
梅毒 血清学的検査法の比較 STS法 TPHA法(TPLA法)

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  • 1. 感染後STSが陽性となるまでの期間(window period)はおおむね4〜6週間程度
  • 2. 従前のTp抗原法は陽性化するのが遅かったが、ラテックス凝集反応を利用したTPLAはSTSより早く陽性化する例が報告されている※
  • 3. Tp抗体価はSTS抗体価と比較して、治療効果を反映しないので治癒判定には用いない
  • 4. STS抗体価が自動化法では1/2、2倍系列希釈法*では1/4に低減していれば治癒と判定する
  • 5. とくに梅毒に繰り返し罹患している場合や罹患期間が長期の場合、HIV感染併発の場合などはSTS抗体陽性期間が持続しやすい(serofast reaction)

*2の倍数(64倍、128倍、256倍…)で結果が示される

※教科書ではTPLA法の記載がなく、従前のTp抗原法を指して「TPHA法はSTSより陽転化が遅い」と記載されているので注意

選択肢2について。出題された2016年当時、TPLAがどこまで普及していたのかはっきりしない(従前のTp抗原法についての記載ならこれは正解選択肢となる)。ただ2016年策定の上記ガイドラインで、TPLAは(中略)時にRPRよりも早く陽性になることがあるという一文が2011年ガイドラインから追記されていること、また選択肢5が明らかに正しいことから相対的に誤り選択肢であると考えた

関連問題

選択問題83：解答 1

選択問題83

24歳の女性. 両下腿に多発した浸潤をふれる紅斑で受診し, 病理検査で図26aの所見が見られた. 図26bはその拡大像である. 診断はどれか.

  1. 結節性紅斑
  2. 硬結性紅斑
  3. 皮下型環状肉芽腫
  4. 皮下型サルコイドーシス
  5. 皮膚型結節性多発動脈炎

図26では脂肪織の小葉間隔壁に炎症細胞浸潤がみられ、結節性紅斑の診断→1

脂肪織炎は大きく2種類に分けられる

脂肪織炎 組織 疾患
隔壁性脂肪織炎 脂肪組織の隔壁を中心に炎症 結節性紅斑
小葉性脂肪織炎 脂肪細胞を中心に炎症 (Bazin)硬結性紅斑
Weber-Christian病
  • 1. 結節性紅斑：脂肪織炎、とくに脂肪小葉間での炎症所見が強くみられる
  • 2. 硬結性紅斑：脂肪小葉を中心とする炎症がみられ、結核による場合は結核性肉芽腫を伴う
  • 3. 皮下型環状肉芽腫：環状肉芽腫では中央に変性した膠原線維が存在し、周囲をリンパ球や組織球が取り囲む柵状肉芽種の形態をとる。皮下型は真皮中心の病変で、小児に多い
  • 4. 皮下型サルコイドーシス：非乾酪性類上皮細胞肉芽腫が特徴。asteroid bodyやシャウマン小体も見られることがある
  • 5. 皮膚型結節性多発動脈炎：臓器病変を認めない、皮膚限局の結節性多発動脈炎。フィブリノイド壊死を伴う小動脈炎がみられる
  • 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p48/354(1)/355(2)/348(3)/346(4)/169(5)
  • 参考書籍：皮膚科学 第11版 p69/190(1)/868(2)/515(3)/

選択問題84：解答 2

選択問題84

Tzanckテストで通常用いる染色はどれか.

  1. グラム
  2. ギムザ
  3. エオジン
  4. ヘマトキシリン
  5. トルイジンブルー

Tzanckテストではギムザ染色を用いる→2

  • 1. グラム染色：細菌の形態判断に利用される
  • 2. ギムザ染色：Tzanckテストはヘルペスウイルス感染による巨細胞を観察する
  • 3・4. ヘマトキシリン・エオジン(HE)染色：組織診断で用いられヘマトキシリンは核を青色に、エオジンは細胞質を赤色に染色する
  • 5. トルイジンブルー：ムコ多糖を青色に染め、肥満細胞は赤紫色に染色される(異染性)
  • 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p40/87(2)/39(3・4)
  • 参考書籍：皮膚科学 第11版 p47/111(1・2)

選択問題85：解答 2

選択問題85

特定の集団を一定期間追跡し, 疾病の発生率を比較することで, 要因と疾病発生の関連を調べる観察的研究はどれか.

  1. 横断研究
  2. コホート研究
  3. 症例対照研究
  4. メタアナリシス
  5. ランダム化比較試験

集団を要因の有無で2群に分け、追跡し要因と疾病発生の関連を調べるのがコホート研究→2

  • 1. 横断研究：ある集団で疾病の有無と要因の有無を調査し、関連を調べる手法。1ポイントだけの検討である点がコホート研究と異なる
  • 2. コホート研究：曝露群と非曝露群に分け、前向きに疾病発症を比較する手法(ex. 喫煙者/非喫煙者に分けて肺がん発症率を調べる)。前向き研究のためバイアスが入りづらいが、一定以上の有病率を有する疾病である必要がある
  • 3. 症例対照研究：症例と対照(コントロール)を設定し、それぞれについて後ろ向きに要因の有無を検討する手法。バイアスが入りやすいためコホート研究よりもエビデンスレベルは下がるが、稀な疾患などコホート研究では十分な患者数を拾い上げられない場合に向く
  • 4. メタアナリシス：複数の研究結果を系統的に集め統合解析する手法で、エビデンスレベルが最も高いとされる※
  • 5. ランダム化比較試験：どの患者にどの治療を行うか、ランダムに振り分ける介入研究の一つ (ex. 新薬の治療効果を既存薬と比較する)。単一の試験では最もエビデンスレベルが高い

※よく並列で記載されるシステマティック・レビューは網羅的に情報解析を行う手法であり、必ずしもメタアナリシスとイコールではない

研究デザインとエビデンスレベル(質の高いもの順)

Ⅰ システマティック・レビュー/メタアナリシス
Ⅱ 1つ以上のランダム化比較試験
Ⅲ 非ランダム化比較試験
Ⅳ 分析疫学的研究(コホート研究や症例対照研究)
Ⅴ 記述研究(症例報告やケース・シリーズ)
Ⅵ 専門委員会や専門家個人の意見

関連：2020 記述20 / 2018 記述8 (メタアナリシスについて)

選択問題86：解答 4, 5

選択問題86

医療事故調査制度に関して正しいものはどれか. 2つ選べ.

  1. 平成23年4月より施行された制度である.
  2. 一般病院と大学病院にのみ適応される制度である.
  3. 「医療事故」には火災や自殺で死亡した場合も含まれる.
  4. 「医療事故」とは管理者が予期しなかった患者の死亡を意味する.
  5. 遺族の了解が無くとも事故調査・支援センターに届出可能である.

医療事故調査制度は医療に起因する死亡/死産を調査し、再発防止目的で制定された

  • 1. 施行はH27(2015)/10/1、なお成立はH26/6/18(医療法改正)
  • 2. 病院・診療所・助産所が対象
  • 3. 医療事故は”医療従事者が提供した医療に起因しまたは起因すると疑われる死亡又は死産”であり、火災や自殺は含まれない
  • 4. 本制度の対象は上記選択肢3のうち、"管理者が死亡又は死産を予期しなかったもの"に限られる
  • 5. 医療機関の管理者が判断し、報告義務がある。遺族の同意は不要

制度主旨が再発防止・医療安全向上にあり、仮に遺族から反対されても管理者には報告が義務付けられている

(遺族が同意しなかったことにより医療事故が検証されず、同様の事例が起きることは制度趣旨に反する)

選択問題87：解答 1, 2, 4

選択問題87

プールの使用を禁止すべき学校感染症はどれか. 3つ選べ.

  1. 角化型疥癬
  2. 伝染性膿痂疹
  3. 伝染性軟属腫
  4. 流行性角結膜炎
  5. アタマジラミ症

プール使用禁止なのは角化型疥癬・伝染性膿痂疹・流行性角結膜炎→1, 2, 4

学校感染症の出席停止期間・プール可否については下記参照

感染症の出席停止期間 学校保健安全法 【プールの可否】

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なお出席は学校保健安全法の規定だが、プールは学会見解であり法的規制はない

  • 1. 角化型疥癬：プールはおろか、外出そのものを控える必要がある。通常型疥癬なら治療開始後はプール利用可能
  • 2. 伝染性膿痂疹：タオル・ビート板の共有を含めプール使用は禁止
  • 3. 伝染性軟属腫：プールはOKだが、ビート板などを介した感染があるため共有禁止
  • 4. 流行性角結膜炎：第3種学校感染症のため、感染の恐れがある間は(プールはもちろん)出席停止
  • 5. アタマジラミ：治療開始後であればプール利用は問題ないが、タオルやヘアブラシの共有することは控える

選択問題88：解答 1, 3, 5

選択問題88

医療費助成対象の指定難病はどれか. 3つ選べ.

  1. 類天疱瘡
  2. 掌蹠膿疱症
  3. 先天性魚鱗癬
  4. 関節症性乾癬
  5. 家族性良性慢性天疱瘡
  • 1. 類天疱瘡：後天性表皮水疱症を含めて指定難病
  • 3. 先天性魚鱗癬：ケラチン症性魚鱗癬(表皮融解性/表在性表皮融解性), 道化師様, 魚鱗癬症候群(ex. Netherton症候群)など
  • 4. 乾癬：乾癬では膿疱性乾癬(汎発型)のみが指定難病
  • 5. 家族性良性慢性天疱瘡(Hailey-Hailey病)：指定難病, なお類縁疾患のDarier病は指定難病ではない

その他、弾性線維性仮性黄色腫・後天性特発性全身性無汗症・結節性硬化症・肥厚性皮膚骨膜症・サルコイドーシス・SLE・全身性強皮症・Marfan症候群などが含まれる

 関連問題

選択問題89：解答 3, 5

選択問題89

Vemurafenib内服後に重大な副作用として高頻度に現れるものはどれか. 2つ選べ.

  1. Bowen病
  2. 尋常性疣贅
  3. 有棘細胞癌
  4. 脂漏性角化症
  5. ケラトアカントーマ

BRAF阻害薬ベムラフェニブ(ゼルボラフ®)の重大な副作用に皮膚癌がある

具体的には有棘細胞癌やケラトアカントーマ→3, 5

その他、QT延長の副作用(2.0%)もある

  • 1. Bowen病：重大な副作用の一つだが、0.6%と相対的に頻度は低い
  • 3. 有棘細胞癌：18.7%
  • 5. ケラトアカントーマ：10.6%

なおBRAF阻害薬はMEK阻害薬との併用で奏効率が向上する一方、皮膚癌の発症率は低下する

ベムラフェニブは国内で初めて承認されたBRAF阻害薬であったが、併用療法が行えない(ベムラフェニブと対になるMEK阻害薬cobimetinibが国内で保険承認されていない)ため現在ほぼ使用されていない

以前は，BRAF阻害薬であるベムラフェニブ(vemurafenib)が単剤で使用された時代もあったが，BRAF 阻害薬単剤療法と比較してBRAF阻害薬+MEK阻害薬併用療法の優越性が証明されているため，単剤での使用は特殊な事情がない限り推奨されない

皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン第3版 メラノーマ診療ガイドライン 2019 p1779より

BRAF/MEK阻害薬については下記も参照

BRAF-MEK-inhibitor
BRAF阻害薬とMEK阻害薬 【悪性黒色腫】

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関連：2017 選択83 (ベムラフェニブの特徴)

記述問題1：解答 黒化

記述問題1

サンスクリーンについて, 空欄に入る適切な語句を記せ.

サンスクリーンの強さはSPFとPAで表示されている. PAはUVAに対する防御能を表示したもので, 即時型( )の程度を判定して決定する.

PAは即時型黒化の程度を判定する

サンスクリーン SPF PA

紫外線は波長の長い方からUVA・UVB・UVCだが、地上に届くUVAとUVBを防御するのがサンスクリーンの役割

防御能の高さはそれぞれ、PAとSPFで示される

紫外線 UVA UVB
防御指数 PA SPF
段階 +〜++++ 1〜50+
評価方法 即時型黒化の程度(MPPD) MEDの変化

※PA：protection grade of UVA, SPF：sun protection factor

即時型黒化：UVAの影響でもともと持っているメラニンが黒くなる反応で、照射直後に生じる

関連問題

記述問題2：解答 thymus

記述問題2

Th2ケモカインであるTARC (T○○○○○ and activation-regulated chemokine)の「T」は何の略か. 英語で記せ.

TARC (Thymus and activation-regulated chemokine)

TARCはTh2細胞特異的に発現しているケモカイン受容体CCR4のリガンドで、Th2細胞遊走に関わる

アレルギー疾患であるアトピー性皮膚炎や気管支喘息で高値となり、アトピー性皮膚炎では短期の病勢を反映するマーカーとして使われる(好酸球やLDHより鋭敏)

※T細胞が活性化するリンパ腫やDIHS(薬剤性過敏症症候群)でも高値となる

基準値

成人と小児で基準値が異なり、小児は高値のため注意が必要

年齢 基準値 (pg/mL)
成人 <450
2〜15歳 <743
1歳〜2歳未満 <998
6〜12ヶ月未満 <1,367

なお小児も含めて基準値が単一でアトピー性皮膚炎の病勢を反映するマーカーにSCCA2がある(2021/2〜15才以下で保険適用)

関連問題

記述問題3：解答 psoriasis area and severity index

記述問題3

乾癬の重症度を表す代表的な指標の1つにPASIがある. PASIを略さずにフルスペルを記せ.

PASI (psoriasis area and severity index)

乾癬の重症度を判定するスコア

全身を頭部・体幹・上肢・下肢の4箇所にわけ、皮膚所見(紅斑・浸潤・落屑)の程度に応じて0〜4点でスコア化したものに病変面積をかけて算出する

2016-PASI

  • スコア：0点(皮疹なし)〜72点満点まで
  • PASI >10であれば重症例で全身療法の導入を検討すべきとされる(the rule of 10s)
  • PASIスコアが75%/90%改善をPASI75/90とそれぞれ表現し、生物学的製剤の効果判定等に用いられる

※アトピー性皮膚炎の病勢スコアとして用いられるEASI(eczema area and severity index)スコアは皮膚所見が紅斑・浮腫/丘疹・掻爬痕・苔癬化の4項目となっている。0〜3点までなので、合計点としてはPASIと同様72点満点となる

  • 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p284-285

関連：2014 選択12 (the rule of 10sの指標), 2013 選択15 (PASI計算問題)

記述問題4：解答 プロアクティブ療法

記述問題4

アトピー性皮膚炎で炎症の軽快後もステロイド外用薬あるいはタクロリムス外用薬の間歇的塗布を続ける治療を何療法というか.

急性期の炎症軽快後も間歇的な塗布を行う(プロアクティブ療法)ことで、再燃を抑制可能とされる

プロアクティブ療法

再燃を繰り返す皮疹に対して、急性期治療で寛解導入後、保湿剤によるスキンケアに加えてステロイド外用薬やタクロリムス軟膏を間欠的(週2回など)塗布する

→寛解維持・再燃回数を減らす方法として有効(推奨度1, エビデンスレベルA)

対義語はリアクティブ療法：炎症再燃時に抗炎症外用薬を使って炎症をコントロールする方法

2016-proactive

参考文献より引用

急性期炎症が軽快して一見正常に見える皮膚でも炎症細胞が残存している

すぐに外用をやめるリアクティブ療法ではこれらの細胞が原因となって再燃を起こしやすいが、この期間も外用を行うプロアクティブ療法ではこの再燃を予防できることが多い

関連：2018 選択21 (アトピー性皮膚炎ガイドラインで推奨度の高い治療)

記述問題5：解答 HPV-16

記述問題5

30歳の男性. 陰茎に2か月前から自覚症状のない黒色の丘疹が多発. 図27aに皮膚所見, 図27bに生検病理所見を示す. 原因として最も頻度の高いHPVの型を記せ.

陰茎部で尖圭コンジローマ類似の褐色丘疹がみられ、組織学的にBowen病類似の異常角化細胞や核分裂像がみられる

Bowen様丘疹症の診断。HPV-16が原因となる

HPV-16は爪部Bowen病や子宮頚癌の原因としても重要

Bowen様丘疹症

若年者の外陰部に好発し臨床像は尖圭コンジローマ、組織学的にはBowen病の形態(表皮肥厚や異型細胞)をとる

HPV-16が原因となり、尖圭コンジローマの亜型と考えられている

悪性化は稀で自然消退する場合もあり、予後良好

関連：2013 選択24 / 2012 選択18 (Bowen様丘疹症の原因ウイルス)

記述問題6：解答 ankle brachial pressure index 足関節上腕血圧比

記述問題6

血流の評価に使用される用語「ABI」の意味を日本語もしくは英語で記せ.

ABI(ankle brachial pressure index)

ankle(足首)とbrachial(上腕)の血圧を測定し、足首血圧/上腕血圧で評価する

ABI < 0.9では閉塞性動脈硬化症など動脈狭窄(下肢虚血)を疑う

※健常人は下肢のほうが血圧が高いため0.9〜1.3となる

  • 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p185
  • 参考書籍：皮膚科学 第11版 p250

関連：2021 記述8 (★同一問題 日本語が不可となった)

記述問題7：解答 モザイク

記述問題7

表皮母斑や色素失調症では, 胎生期の皮膚発生途上での突然変異が起こり, ケラチノサイト遊走パターン(Blaschko線)に沿って発症することがある. このような病態を臨床遺伝学的に( )病変という.

体細胞モザイク 復帰変異モザイク

発生過程で1つの細胞に変異が生じ、その細胞から作られた部分全体に変化が出る現象を遺伝的モザイクと呼ぶ

表皮細胞ではこの変異細胞がBlaschko線に沿って成育していくため、Blaschko線に沿って皮疹が見られる
(メラノサイトであればチェッカーボードパターンに分布する)

2016-mosaic

参考サイトより引用

代表的な疾患・原因遺伝子は下記

疾患 原因遺伝子
色素失調症 NEMO
疣贅状表皮母斑 KRT1/KRT10
※病変部は顆粒変性が見られる
伊藤白斑 -

復帰変異モザイク

上記と逆のパターンで、すべての体細胞に先天的な異常があるのに出生後の遺伝子変異によって正常に"復帰"する現象が起こる場合がある

これを復帰変異モザイクと呼び、先天性表皮水疱症やichthyosis with confettiで見られる。

表皮水疱症でこの現象が起こった部位は水疱形成をきたさない正常皮膚となるため、同部位を培養・移植する治療(自家培養表皮ジェイス®)が試みられている

関連：2020 記述13 (復帰変異モザイク), 2019 記述12 (Blaschko線)

記述問題8：解答 インスリンボール

記述問題8

62歳の男性. 30年来糖尿病あり. ASOによる壊疽のため足趾切断目的に当院血管外科入院中に血糖値が不安定なため糖尿病内科受診. その際, 腹部両側の皮下硬結(図28a)につき当科紹介となった. CT検査にて両腹部インスリン注射部皮下に病変あり(図28b), 病理組織並びに特殊染色は図28cの所見であった. この病変は何と呼ばれるか記せ.

図では臍周囲の両側に皮下硬結がみられ、抗インスリン抗体やDFS染色にて陽性となっている

インスリン反復注射によるアミロイドーシスの一種、インスリンボールの診断

インスリンボール

インスリン注射を同一部位に繰り返すとアミロイドが沈着し、皮下結節を生じる

疼痛が少ないため注射部位として好まれるが、インスリン効果は減弱する(→血糖コントロールが悪化)

  • 検査：DFS(Direct fast scarlet)染色*陽性, 抗インスリン抗体陽性

*アミロイドを染色し、皮膚限局性アミロイドーシスではCongo-red染色より染まりやすい

  • 参考書籍：あたらしい皮膚科学 第3版 p318
  • 参考：インスリンボール 臨床皮膚科 67巻5号 (2013増刊号) p18-22

記述問題9：解答 CTLA-4

記述問題9

図29は悪性黒色腫に対する分子標的治療薬の作用機序を示したものである. 矢印の分子は何か(略語でも可).

イピリムマブ(ヤーボイ®)は抗CTLA-4モノクローナル抗体として抗腫瘍効果を発揮する

CTLA-4(cytotoxic T-lymphocyte associated antigen-4)

T細胞表面で発現し、CD28(免疫活性化)と競合して抗原提示細胞のもつB7(CD80/CD86)と結合する

この結合によって、リンパ節にて抗原提示を受ける"誘導相"の反応を抑制する

正常のヒトでもTregでこの機構が利用されているが、とくに悪性腫瘍ではこの経路により腫瘍免疫抑制が行われている
→イピリムマブはこの結合を解除し、免疫応答を活性化させる

2020-CTLA4

引用文献 図2より

なお同じく免疫チェックポイント阻害薬のターゲットであるPD-1はT細胞反応の最終段階である"効果相"に関与する。腫瘍細胞はPD-L1を発現することで腫瘍特異的T細胞のPD-1と結合し、免疫反応を抑制させる

→抗PD-1抗体であるニボルマブ(オプジーボ®)やペムブロリズマブ(キイトルーダ®)はこの結合を阻害しT細胞を活性化させる

関連問題

記述問題10：解答 over the counter

記述問題10

医師の処方箋がなくとも薬局で購入できる一般用医薬品であるOTC医薬品のOTCは何の略か. 英語で記せ.

OTC医薬品

OTC医薬品は、薬局・薬店・ドラッグストアなどで処方箋なしに購入できるものを指す

↔医療用医薬品は処方箋が必要

OTCはover the counterの略で、カウンター越しに薬を販売することに由来する

記述問題11：解答 bilobed flap

記述問題11

図30に示した皮弁の名称を記せ.

bilobed flap

欠損部に隣接して二葉の皮弁をデザインし、第一皮弁で欠損部を、第二皮弁で第一皮弁の採取部を再建する方法。第二皮弁の採取部は縫縮する

  • 第一皮弁：欠損部とほぼ同じ大きさ
  • 第二非弁：第一皮弁よりやや小さめ
2016-Bilobedflap

参考文献 Figure2より引用

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